טראומה והטיפול בה/פרק 9

גישתה הייחודית של הרמן

הפסיכיאטרית ג'ודית לואיס הרמן ניסתה לבנות מודל טיפולי כדי לתת מענה לנפגעי טראומה. היא הדגישה כי יש צורך בשחזור של החווי הטראומטית כדי לגרום לדה סנסיטיזציה. היא טבעה את המושג "הפרעת דחק פוסט טראומטית מורכבת" ובכך תקנה עוולה חברתית כלפי נשים שחוו טראומה נפשית כתוצאה מפגיעה מינית. לפי הרמן קורבנות של אירועים טראומטים מתמשכים או מרובים מפתחים תסמינים שונים המזוהים עם הפרעת דחק פוסט טראומטית מסורתית. פוסט טראומה מורכבת היא לרב תוצאה של אירוע טראומטי מתמשך לאורך זמן (עמוד 152).

אירועי טראומה יכולים מצד אחד לנתק פונקציות כך שהזכרון יהיה שבור ומקוטע ובלתי ניתן לזיהוי או לחילופין אירוע שאדם זוכר לפרטי פרטים.

ז'אנה הוכיחה כי זיכרונות טראומטים נשמרים במצב לא נורמלי ומפורדים מהתודעה כך שיש ניתוק קשרים בין הזיכרון, הידיעה והרגש בעקבות תגובות רגשיות עזות לאירוע טראומטי.

הרמן מחלק את התסמינים של הפרעת דחק פוסט טראומטית לשלוש קטגוריות :

1. עירור יתר - ציפיה מתמדת לסכנה
2. פלישה - חותם הלא נמחה של הרגע הטראומטי
3. צמצום - תגובה המקהה של הכניעה (עמוד 154)

אחרי הטראומה

אחרי אירוע טראומטי הגוף מגיב באופן דו קוטבי בין מצבים נפשיים מנוגדים של צמצום (ניתוק וקהות) ופלישה (חודרנות). גם אם תסמינים חלשים הם אינם נעלמים ויכולים לחזור על ידי טריגר גם שנים אחרי האירוע. מצבים כאלו מביאים לניתוק חברתי ואישי. נפגעי טראומה מטילים ספק במערכות ביסיות של אהבה, חברות, משפחה וקהילה ונסוגים לעצמם. יש השפעה עצומה לאנשים הנמצאים עם נפגעי טראומה. תגובה תומכת מחלישה את הטראומה ותגובה עוינת או שלילי או מבקרת או לא מקבלת או מותחת ביקורת עלולה להוסיף נזק ולהחריף תסמיני טראומה שכן אלו מגבירים את הבידודה ותחושת האשמה שגוברת. הרבה פעמים הסביבה יכולה להכיר אדם שנפגע טרור אך פחות במקרים של אונס בו עוסקים סביב לבוש, התנהגות, וכו. האדם עצמו הוא חלק מהסביבה ולכן הוא עסוק בשאלת האחריות (עמוד 155).

איחוי הקרע בין מתמודד הטראומה לקבילה תלויה בהכרה ציברות באירוע הטראומטי לצד פעולה קהילתית, צדק ואו ציפוי. מרכיב זה בולט בחיילים שחוששים שקורבנם ישכח במהרה וצריכים עמדה מוסרית וכן מחפשים משמעות להרג ולמוות. קבלה מציאותית של דעת הקהל מעודדת השתלבותם המחודשת בחיים האזרחים בעוד דחיה מגבירה את בדידותם. בית המשפט הוא אחד הגורמים לפוסט טראומה בקרב נפגעים ולעיתים נחשב על ידי חלק מהקורבנות חווית אונס שנייה.כמו גם, הרמן מוסיפה בספרה כי אונס להרבה נשים נחשב עונש רק כהלכה - סגנון החיים של האישה, גילה והניסבות בהם בוצע המעשה הם אלו שקובעים האם המעשה נחשב אונס מנקודת מבט גברית (עמוד 156). לכן נשים רבות בוחרות שלא להגיש תלונה רשמית.

טראומטיזציה כרונית

טראומה חוזרת ומתמשכת להבדיל מאירוע טראומה יחיד מתרחשת לפי הרמן רק בשבי, בתי סוהר, מחנות ריכוז, מחנות לעבודת עפייה, בחלק מכתות דתיות, מכוני ליווי, סחר באדם, תא משפחתי.

שליטה פסיכולוגית - שיטות המאפשרות לאדם אחר לשעבד אדם אחר על ידי גרימה חוזרת ושיטתית של טראומה נפשית ועל ידי כך נישול מכוח וניתוק כדי לטעת בנשלט אימה, חוסר ישע, הרס הרגשת העצמי שלו ביחס לזולת. השובה רוצה להרוס את תחושת האוטונומיה של השבויעל ידי פיקוח ושליטה על גופו ופעולותיו הגופניות. הוא קובע מה יאכל, מתי ישן, מתי ילך לשירותים ומה ילבש ועל ידי כך מחליש את הגוף ואת נשמת האדם, מבישת אותו ושוברת את רוחו.

השבוים בשבי הופכים להיות מומחים ב"אומנויות התודעה האחרת" על ידי דיסוציאציה, דיכוי מחשבות מרצון, מינימיזציה והכחשה גמורה הם משנים את המציאות הקשה מנשוא (עמוד 157).

"דוחושב" מושג שנטבע בידי ארוול ג'ורג' שפירושו הכוח לאחוז בשתי דעות מנוגדות בעת ובעונה אחת. נקטת דוחושב מרגיע את האדם שאין סילוף של מציאות. מצב כזה יכול להתקיים בהמרחב הפנטסטי ומהווה מפלט של האנשים החשים כי הם מושמדים נפשית ולהינצל ממצב חסר מוצא ולהוות פתח להחלמה.

שימוש בדיסוציאציה הוא גם הגבלה ודיכוי מחשבות מרצון, בייחוד מחשבות על העתיד שמעוררות תקווה וגעגוע קשה.

שינוים בתחושת הזמן מתחילים כשמוחקים את העתיד אבל גם כשהעבר נמחק. זיכרון העבר והעתיד הם כואבים שכן זיכרונות של תקווה מעורר געגוע למה שאבד. בשבי מתמשך השבוי מאבד את תחושת הרציפות של זמנים אלו ושוקע בחיי הווה שאין לו סוף ולכן יש צמצום בתחושת הזמן וצמצום ביוזמה ובתכנון. לכן השבוי אינו חושב איך לברוח אלא איך להישאר בחיים ולגרום לשבי להיות נסבל יותר. דוגמאות: אסיר במחנה ריכוז מתכנן איך להשיג כף, זוג נעליים ושמיכה. אישה מוכה מלמדת ילדיה להתחבא וכן הלאה.

יחידת הגנה הבסיסית - יחסי רעות נאמנים של שיתוף והגנה הדדית בין בני זוג מהווה עבורם הגנה בסיסית.

תסמונת שטוקהולם - אסירים שיכולים ליצור קשר אנושי רק עם שוביהם עלולים להרגיש כאילו זו יחידת ההגנה הבסיסית ומרכיב בסיסי בהישרדות (עמוד 158).

התקשרות טראומטית - חוויה חוזרת ונשנית של אימה והקלה ביחוד ביחסי אהבה בקשר מבודד מעוררת הרגשת תלות עזה, כמעט סגידה, בסמכות כל יכולה, דמות אל. לפיכך אישה יכולה לפחד מאיש המכה אותה אך בו בעת לראות בו מקור של כוח והדרכה של החיים. תקשרות זו גורמת לבני ערובה להשליך יהבם על שוביהם ויראים ושונאים את מציליהם.

אסירים מפתחים יכולת לצייר בדמיונם את היקירים שלהם וכך משמרים קשר לעולם החיצוני וזה מהווה עדות מוחשית עבורם לנאמנות. הם יכולים להיאבק על שמירת טבעת נישואים, מכתב, תצלום או מזכרת שמהווה חפץ מעבר כדי לשמור על הרגשה של קשר עם אחרים ואיבוד של אותם חפצים יכול להוות איבוד של עצמם.

אובדן תחושת העצמי היא אקט כניעה מוחלט של האסיר. אימה, בידוד ותלות כפויה עלולים לייצר אסיר כנוע וצייתן. עם זאת אסיר אינו אנוס כל עוד אינו מפר את עקונות מוסר שלו ובוגד בקשריו. זו נחשבת שיטה הרסנית שכן הקורבן נכנע לה ותחת לחץ מקריב אחרים (159)

המודל הטיפולי - החלמה לפי שלבים

תהליכי החלמה אינם מתנהלים לפי השלבים התיאורטיים בסדר לינארי פשוט. 3 שלבים לפי הרמן: יצירת ביטחון ושליטה, זכירה ואבלות וקשר מחודש עם החיים הרגילים.

תסמונת טראומטית תנודתיות ודיאלקטיות ודוחות כל ניסיון לכפות עליהן סדר כזה.

בתהליך החלמה מוצלח אפשר לזהות תזוזה הדרגתית מסכנה לא צפויה לביטחון ראוי לאמון. מדיסוציאטיביות לזיכרון מוכר, מבידוד אל קשר חברתי מחודש.

• יצירת ביטחון ושליטה - ההחלמה הראשונה היא יצירת תחושת ביטחון אצל נפגע טראומה. שום עבודה תרפויטית אחרת אינה צריכה לקדום לזו. יכול לקחת ימים אחדים או מספר שבועות. נפגע טראומה חריף מחודש עד שנים אחדות. נפגע טראומה מרגיש לא בטוח בגופו, נדמה להם שהרגשות והמחשבות יצאו מכלל שליטה, ואינם בטוחים בעצמם ביחס לאחרים (עמוד 160). בסיס הביטחון (צרכים בריאותים, ויסות תפקוד גופני כמו שינה, אכילה, פעילות גופנית, התמודדות עם תסמיני פוסט טראומה ושלימה בהתנהגויות הרס עצמי) הוא שליטה על הגוף ואחר כך על הסביבה (ביטחון פיננסי, ניידות, תכנית הגנה עצמית, חיים בטוח).

שיטות להשבת ביטחון גופני: נטילת תרופות להפחתת תסמינים הקשורים ברגישות ובעוררות יתר, שימוש בטכניקות התנהגותיות כדי לווסת את הגוף והלחץ (הרפיה ופעילות גופנית), טכניקות קוגניטיביות התנהגותיות להתמודדות עם הבלבול. בנוסף הכרה בתסמינית ו"קריאה להם בשם", שימוש ביומן של תסימינים ותגובות הסתגלותיות, הצבת משימות ברות ביצוע ופיתוח תכנית בטחון קונקרטית.

תמיכה חברתית: הטראומה גורמת לניכור חברתי ובה יש לטפל באסטרטגיות חברתיות של גיוס מערכות התמיכה הטבעיות של הנפגע (משפחה, בני זוג, חברים), ארגוני התנדבות, סיוע במוסדות רשמים של בריאות הנפש, עזרה סוציאלית ומערכת המשפט.

• זיכרון והתאבלות
  • זיכרון על ידי סיפור פרטי האירוע הטראומטי ברמה הרגשית שהמטופל מסוגל לעכל. הבניה זו של החוויה מהעברה משנה את הזכרון הטראומטי ויוצר קשר עם המתרחש בהווה. במידה ויש עליה בתסמינים בעת העבודה כמו חרדה או הרס עצמי דבר זה צריך לאותת למטפל לבחון מחדש את התהליך ואת הקצב. המטפל אינו צריך להיות בלש המחפש עובדות אלא לשמש עד קשוב לסיפור המטופל.

מספר טכניקות להתמרה של סיפור טראומטי: חשיפה ואו הצפה שמטרתן לחשוף מחדש את המטופל לחוויה הטראומטית בסביבה נשלטת ובטוחה בשילוב תסריט שכתב המטופל על החוויה ופירוט רגשות שבועיים במשך 12-4 פגישות. בתספריט מפורט הקשר, עובדה, רגש ומשמעות. (עמוד 162).

טכניקות היפנוטיות השלכתיות - כניסה למצב טראנס הוא כלי בו המטופל נכנס להרגעה עצמית, הרפיה והתכוננות לחשיפה הטראומה. רגרסיה בגיל כמו החזקת סרט או חבל לכיוון העבר. טכניקה נוספת היא לדמין שצופים בטלוויזיה מיטלטלת ומדמינים ערוץ בטוח. ערוץ העבודה הוא ערוץ הוידאו ובו קלטת והחווה הטראומטית. ניתן להשתמש בהילון איטי, מהיר או לאחור וכן לווסת עוצמה רגשית. יש שחולמים על הטראומה.

• • התאבלות
    • הנפגעים מספרים את הסיפור הטראומטי בשלמותו ולעומק פרטיו. אם הזכרון הוא פעולה סיפורית מילולית הזכרון הטראומטי הוא חסר מילים וסטטי שמקדם נרטיב שאינו מתפתח בזמן, חולק רגשות ופירושו לאירוע. בטיפול הזכרון הטראומטי הוא כסדרה של תצלומים בודדים שמעניקים ערוצים נוספים כמו לחן ומילים שבונות את הסיפור מחדש. אירוע טראומטי אחד יכול לייצג מקרים רבים שהתרחשו (עמוד 163).
    • ההתאבלות - לעיתים מערבבים בין התאבלות עם לסלוח. לא חייבים לסלוח כדי להחלים מטארומה פרט לסליחה עצמית, וזאת בניגוד, לתפיסה הנוצרית לפיה "לסלוח זה אלוהי" והיא מתרחשת רק כשהתוקף מבקש סליחה, חרטה וכפרה. החלמה של הנפגעים תלויה ביכולתם לרכז את מחשבות והרגשות בעצמם. העצמת הנפגע לבחור ולהכיר במחיר שגובה ממנו הטראומה ומתוך מודעות לטפל בה בקצב שלו.
• קשר מחודש עם החיים הרגילים - בשלב זה הנפגע בורא את העתיד לאחר שהתאבל על העצמי הישן שנהאס ומטפח עצמי חדש. יחסו עם הזולת ואמונותיו הועמדו במבחן בשלב הטראומה ועכשיו עליו לבנות מחדש מערכת יחסים חדשה עם הסביבה ולפתח מערכת אמונה תומכת דהיינו ללמוד ולהיאבק. (עמוד 164) בשלב זב המטופל מבין כי התסמינים הפוסט טראומטים הם הגזמה פתולוגית של התגובה הנורמלית לסכנה ולמודעות לתחושת הפגיעות התמידית ביחס לאיום. לכן הם עשוים לעשות בחירה מודעת ולהתעמת עם הפחדים שלהם במקום להיות סבילים ואמצעים מאגים או נוירוטיים להבטחת ביטחון לא עובדים בשלב זה. נפגעי טראומה שנמצאים במצב של לחימה או בריחה עשוים זאת מתוך ידיעה שיבחרו להילחן וכך מבססים שליטה על תגובות גופניות ורגשיות שמאששות שיש להם כוח. הנפגע לומד שיש לו דרגות של פחד שמטרתה להשתמש בו כמקור לכוח ולהבנה. יכולת הנפגע להיות באינטרקציה חברתית היא היבט נוסף שעל הנפגע ללמוד מחדש (עמוד 165).

השלב הראשון הוא לערב את בני המשפחה ובני הזוג בטיפול כשהמטופל חזק דיו. יש לעודד את הנפגע לקבל אחריות לתכנון הפגישה ולקבול עללי יסוד. זה יכול להוות שינוי תפקידים כשהנפגע לראשונה קובע חוקים ולא מציית לחוקים.

השלב השני: סדרה של תרגילים הדרגתים עם המשפה בהם הנפגע מושל ברמה של הפחד. יש להכין את הטראומה למגוון תגובות אפשריות לחשיפת האירוע הטראומטי למשפחה כמו חוסר אמונה.

השלב השלישי: שיקום גמישות מנטאלית של המטופל לאחר שהוא השתחרר מהכלא הטראומטי וחופשי לברוא לעצמו עצמי חדש. בשלבים הקודמים הפנטזיה נשלטה על ידי החזרה של הטראומה והדימיון הוגבל בידי הרגשת חוסר ישע וחוסר תועלת. עתה הוא יכול לשוב ולתפקד תקוות וחלומות. התרפיה בשלב זה צריכה להתמקד בהתפתחות הרצון והיוזמה שמעניקה מרחב מוגן בו ניתן לתת דרור לפנטזיה. (עמוד 166) זו תקופה של ניסוי וטעיה בה לומד לסבול טעויות ולהתענג על הצלחה.

יחסי העברה טראומטיים

העברה טראומטית: מצב בו המטופל מעביר דפוס של "הכל או כללום", רואה במטפל דמות אידאלית, מעריץ אותו ומפתח ציפיות כמושיע כל יכול. כשהמטפל אינו עומד בציפיות אלו המטופל נתקף זעם או תסכול. סוגית האמון במטפל היא נתון יסודי בכל קשר טיפולי. נפגעי טראומה מתקשים לגלות אמון בסיסי במטפל ומטילים ספק ביכולת שלו להבין ואף להקשיב. הם חשדנים ומיחסים למטפל מניעים של רוע, אכזריות או מציצנות. זה יכול לגרום לבלבול אצל המטפל והשקעה של זמן רב ברכישת אמון. עד שזוכים באמון קורים תהליכים שעלולים לחזק את החשש והחרדה של המטפל והמטופל ממה שיקרה בהמשך. אמון פירושו חשש להיפגע. המטפל חייב את האמון בכדי לעבוד עם המטופפל (עמוד 167) ולא יהיה בחשש שהוא יעזוב אותו.

ההימנעות מניתנת אמון יכולה להמשך שנתיים שלוש. חלק מהפתרון לבעיה היא האמונה של המטפל בעצמו, בכוונותיו הטובות וברצונו להועיל ולסייע. הוא צריך להעביר את המסר כי אין בכוונה שלו להרע ויחד עם המטופל שמוכן לתת בו אמון יצליחו לעבור יחד את הדרך.

העברות בנפגעי פוסט טראומה לפי הרמן:

• העברה פוסט טראומה מורכבת היא מאפיי של מטופלים נפגעי טראומה כרונית. הם מפחדים מהתעללות חוזרת, אינם מסוגלים להתגונן מפניה ולפעמים נדמה להם שהם מביאים אותה על עצמם. הדינימיקה של שליטה - כניעה נחוות מחדש במערכות היחסים שלהם כולל בקשר הטיפולי.
• רגישות יתר לתגובות המטפל כולל לתגובות בלתי מילוליות - המטפל בודק כל מילה של המטפל בניסיון להתגונן מתגובה עוינת צפויה. המטפל עלול להגיב באופן עוין ובדרך לא רגילה. הוא נגרר לדינימיקה של שליטה וכניעה וחלילה על צדדים מסוימים של התעללות. המטפל צריך להיות מיומן דיו להישאר מחויב למטופל בעת התפרצויות זעם ולבנות אמון חיוני (עמוד 168).

העברה נגדית: המטפל צריך לזהות תגובות המתרחשות אצלו. "טראומטיזציה משנית (עקיפה)" היא הזדהות יתר עם חוסר הישע, הכעס, החשדנות, הדיכאון וחוסר האמון של המטופל. המטפל עלול להזדהות עם התוקף, שאט נפש מהתנהגות הנפגע או רגשי אשמה. המטפל עלול להיות אטום, חשדן, מגונן או כועס על המטופל. המטפל צריך לוודא שאינו בריקוד בלתי מסתיים של חיזור אחרי אמון המטופל.

עיסוק בטראומה מזיקה לנפש המטפל והיא מאתגרת את האמונה של המטפל באנושות. אם המטפל אינו מודע לכך יכול להיווצר אינטרקציה עם תגובות המטופל שתותיר את שניהם מנושלים מכוח במקום מועצמים כי המטפל עצמו אינו יכול להחזיק את הפרטים הקשיים באיוע. לכן דרוש למטפל מערכת תמיכה רציפה שתוכל לטפל בתגובות עזות ותסייע לפתח חוסן כדי לא לסגת רגשית מאותן זוועות. לפעמים כשהתנהגות המטופל אינה עומדת בתפיסה אידיאלית של התנהגות טובה של קורבן היא מעוררת ביקורת והמטפל עלול לבוז לחוסר הישע של המטופל ולפחד פרנואידית מזעמו. לכן הוא עלול לשנוא את המטופל ולרצות להיפטר ממנו. העברה נוספת שהמטפל עלול לחוות היא מציצנית, משיכה או גירוי מיני (עמוד 169).

המטפל עלול להימנע מנגיעה בנושאים הכואבים למטופל דבר שעלול לגרום לבזבוז משאבים ולפגיעה ביכולת של המטופל להפיק תועלת מטיפול פסיכולוגי.

דיון על המודל הטיפולי:

החלמה מבוססת על העצמה של הנפגע. העצמה היא עזרה, חיזוק ותמיכה, הניתנות תוך כדי השארת השליטה, הכוח והבחירה ביד המטופל. יש לתת לו זכות לתיקוף וללגיטמציה.

המטופלים צריכים להיות מחוללי החלמה ומושלים בה - שום התערבות הנוטלת מהנפגע כוח אינה יכולה לעודד את ההחלמה שלו, תהיה התועלת המידית שיש בהתערבות.

העצמה יכולה להתרחש בתוך הקשר של יחסים בין אישיים ועל הקשר והרית בין המטפל למטופל. בעקבות יחסים טיפולים ניתן לשקם את היכולות הבסיסיות שנפגעו כמו אמון, אוטונומיה, יוזמה, כשירות, זיהוי ואינטימיות. כאשר הטראומה קורת הנפגע חסר ישע שאינו מסוגל להגן על עצמו וזועק לעזרה כשאיש לא חש לעזרתו. הוא מרגיש עזוב לנפשו. (עמוד 170) ככל שיש חוסר ישע גדול יותר ונטישה כך גובר הצורך שלו למושיע כל יכול. אידיליזציה של המטפל בפנטזציה מגנה על המטופל מחוויה של טראומה חוזרת. היחסים הטיפולים כוללים תלות של המטופל במטפל. התרפיסט צריך להשתמש בכוח שיש בידו לשם קידום החלמה של המטופל ועמידה בפיתוי להשתמש בה לרעה.

המטפל צריך להיות נטרלי טכני ולהימנע מניסיון להשפיע על הבחירות והחלטות של המטופל אך אסור לו להיות ניטרלי מוסרית. מצד שני הוא צריך להיות סולדרי עם הקורבן מה שעלול לגרום לבלבול או אי הבנה אצל המטפלים. הרי הוא צריך מצד אחד להיות נטרלי ומנגד נטרליות של המטפל עלולה להשאר את המטופל חסר אונים, העדר מסוגלות וכשלון. בפרט שמטפל בטראומה צריך לעודד, להפעיל וללחוץ פעילות שמטרתה העצמה של המטופל במטרה להביא לשינוי בדפוסי ההתמודדות ההימנעותיים.