טראומה והטיפול בה/פרק 7

טיפול בהפרעת דחק חריפה: אם אדם מפתח תסמינים אחרי שחלפה סכנה פיזית יש צורך בהתערבות לצמצום רמת הסבל ופגיעה באיכות החיים. בוועדה של משרד הביטחון עקרונות התערבות המוצעים:

1. המנעות מיצירת קשר מקצועי יזום עם נחשפי אירוע דחק כדי לאפשר תהליכי התמודדות והסתגלות טבעים. מעבר לכך, הוכח כי התערבות קלינית ממוקדמת טראומה לא הביאה לתועלת לנפגעי עם תסמינים תת סיפיים של PTSD. אלו מכבדים את תהליכי ההחלמה הטבעיים בנפגעים (עמוד 123).
2. כשיש תסמינים רצופים כמו דיסוציאציה נמשכת למשך שלושה ימים לחודש אחרי אירוע הטראומה וטרם יש ירידה בעוצמת התסמינים - מומלץ טיפול.
3. אם יש דעיכה בתסמינים יש להימנע מטיפול
4. אם יש החמרה כדי לשקול טיפול קוגנטיבי קצר מועד כחלק ממערך טיפול כולל שמאפשר הבניה קוגנטיבית של האירוע ועיבוד תחושות של אשמה ואבל.
5. המלצה להתערבות מוכוונת שמסייעת במידע, אורנייטציה ועידוד החזרה לתפקוד, ארגון והבניה קוגנטיבית ו-Stress Inoculation Therapy (SIT).
6. התערבות קצרת טווח שמטרתן לארגן ולהבנות את הזכרון הטראומטי יכול להקטין את השכיחות של הפרעת דחק פוסט טראומטית בטווח הקצר.
7. שימוש בטכניקות אבריאקטיביות שלא במסגרת טיפול קוגנטיבי התנהגותי מובנה - אינו מומלץ. אל למטפל לשחזר או לחשוף אירוע טראומטי עד שלושה חודשים אחרי האירוע הטראומטי. עד אז יש לסייע בארגון הזכרון מתוך ניסיון להזים היווצרות של מחשבות שליליות או אשמה. שימוש בטכניקות ספציפיות (היפנוזה, SE) ראוי שיתקיים במסגרת של טיפול כוללני ולא כהתערבות בודדת. (עמוד 124)
8. טיפול קבוצתי תומך, מכיל ומפעיל מומלץ
9. דיבוב חד מפגשי (single session debriefing) אינו מומלץ בשלב זה. אין הוכחה ליעילות של דיבוב. EMDR יעיל לצמצום תסמיני פוסט טראומה ולכן בשלב האקוטי של התפתחות הפרעת דחק פוסט טראומטית יש מקום אולי להשתמש בו.
10. לשקול השארת מטופל במסגרת התפקודית הקיימת עם ניטור התפקוד לפי היכולת.

טיפול תרופתי בהפרעת דחק חריפה (ASD)

1. המנעות משימוש בתרופות בימים הראשונים של אירוע טראומטי. שימוש רק במקרים ייחודיים בתרופות prazosin (benziduazepines) כמו בדיכאון קיצוני, חוסר שינה מתמשך וכו. אין המלצה להשתמש בתרופות מקבוצת הבנזודיאפינים.
   • שימוש בתרופות כמו selective serotonin reuptake inhibitiors או propranolol או סטארואידים לא נמצאו כרגע כיעילים ויש מחקר בנושא.
2. עידוד טיפול הרגעתי שיחתי וטכניקות להרפיה על פני תרופה (עמוד 125).

סיוע לנפגע באמצעות שיקום רציפויות:

1. רציפות כי אתמול מנבא את המחר הוא צורך בסיסי בקיום האנושי. דונלד ויניקוט דן על העניין הזה לראשונה בהקשר של יחסי ילד אם כשבהמשך מפתח הילד את "אוביקט המעבר" שנוסך בו ביטחון.
2. פחד ממוות לפי מלאני קליין הוא פחד בסיסי מרגע הלידה וככל שהאדם מתגבר עולה השאלה מתי זה יתרחש. הרציפות מאפשרת לאדם להתמודד עם שאלה זו.
3. רציפות הן מפתח לניבוי העתיד תוך התבססות על אתמול. אירוע טראומטי פוגע ברציפות זו.

4 קבוצות של רציפויות:

1. לוגית - חוקים, שגרה, קוגניצה, כללים, נהלים, תכניות - האדם לומד אותם, צובר ניסיון ומנסה לנבא את המחר ולפתח תחושת ביטחון (עמוד 126).
2. תפקיד ותפקוד - התפקידים שאנו ממלאים בחיים שלנו (תלמיד, חייל, אח, אחות, הורה) מסייע להתמודדות עם שינויים בתפקיד. טראומה פוגעת בתפקוד ומיצרת תחושת חוסר אונים.
3. חברתית - מפגש עם אותם אנשים יוצר תחושה של רציפות (חברים, יחידת מילואים, חברים לעבודה ועוד).
4. היסטורית - תפיסת עצמית, דימוי עצמי, גופני ורגשי, אמונות ודימויים מעניקים רציפות פנימית של ביטחון והמשכיות, מה שהאדם יודע על עצמו, אמונות בסיסיות על עצמו ועל העולם, פילוסופית חיים, ערכים וארגונים אליהם משתייך, מיקוד שליטה, תפיסה בריאותית וחולי. בטראומה האדם מרגיש כי הוא לא מכיר עצמו, משתגע והוא זר לעצמו עם תסמיני בכי, פחד, עייפות, כאב ועוד.

גישור על רציפויות (עמוד 127):

1. פגיעה ברציפות עלינו לסייע בגישור ובשיקום הגשר הנפגע על ידי מתן מידע והסבר.
2. זיהוי גשרים מתפקדים וחיזוקם. אם הגשר החברתי פעיל למצוא פרטים שיהיו עם האדם, לקחת תפקידים בקשר עם אחרים וכו. כשגשר מתחבר יתר הגשרים מתפקדים וזו הנחת היסוד הכללית - חיזוק גשרים קיימים.
3. חשוב להבחין בקטיעה - כאילו אתמול להיום מנותק, פגיעה חלקית זמנית ברצף.

עקרונות כללים לשיקום רציפויות

קוגנטיבי:

• מתן מידע שמעוגן במציאות אך לא את כל האמת בו זמנית.
• מפה קוגנטיבית על מה שקרה לפני ומה עתיד להיות.
• צפי מציאותי על מה שיקרה, מה ירגיש, תפקוד. (עמוד 128)
• תכנית פעולה מה ניתן לעשות מהפשוט למורכב.
• למידה מניסיון של אחרים
• כיווני דרך אלטרנטיבים - איך לפעול מכאן, מה עומד לרשותי, אופציות ועוד.

חברתי:

• שהייה עם אנשים מוכרים.
• הרגשת ביטחון שאנחנו נהיה עם הנפגע כל עוד יזדקק. כמו גם, חשיבות לכך שהמקום בו מתבצע הטיפול בטוח ומאובטח.
• תמיכה הדדית ואכפתיות
• שיתוף תכניות שאתה יכול להחליט והמטפל יסיע.
• לקיחת חלק בפעילות משותפת.
• התחזקות על ידי סיוע לאחרים.

תפקיד-תפקוד:

• תפקיד מוגדר וברור - לתת תפקיד קטן מעביר מסר שאני סומך עליך.
• הגדרת אחריות של המסייע והנפגע.
• מקומי בהיררכיה : בארגון (בית חולים), מי עובד עם המטפל וכו.
• הדרכה במשימות פשוטות להשבת התפקוד.

ההיסטורי- אישי:

• נרמול רגשות ותגובות (עמוד 129)
• יציבות - אני כאן והתנהגות שלי כמטפל צפויה.
• כבוד לפרט, לערכיו, לאמונותיו, לצנעת הפרט ולתרבותו.
• ערכים משותפים כמו גורל משותף, המטרה שלנו לסייע לך.
• הזדהות עם הארגון - לא להעביר ביקורת על המערכת בשלב של החשפות לטראומה מאחר והאדם זקוק לתחושה כי המערכת איננה מפוררת ונלחמת בעצמה. עם זאת, אם הכעס על המערכת הוא לתיעול לחצים של המטופל אין מקום להיכנס איתו לעימות.
• תחושת שייכות שלו למשפחה, לחברה וליישובו (אם קיים).

טבלת רציפויות של פרופ להד מולי:

הרציפות	לפני האירוע	בעת ההתערבות
קוגנטיבית - מציאותית
חברתית - בין אישית
תפקיד-תפקוד
היסטורית-אישית

+ פירושו רציפות מתפקדת

- פירושו רציפות קטועה

+/- פירושו רציפות מעורערת או חלקית. נחזר רציפויות שהתערערו ונקדיש תשוב לב לרציפויות הקטועות (עמוד 130)