טראומה והטיפול בה/פרק 6

התמודדות עם התגובה לאירוע טראומטי

אירוע טראומטי והתגובה אליו יכולים להיות בעלי פנים רבות אשר מושפע ממשתנים תרבותים ואישיים

תגובת דחף חריף היא תגובה הנראית בטווח זמן מידי לאחר האירוע שצגובה חריפה אליה תלויה בפגיעות ויכולת ההתמודדות של הפרט איתה. לרב התגובה היא הלם, צמצום התודעה, הגבלת הקשב, אי יכולת להבין גירוים ובאי התמצאות, קיפאון דיסוציאטיבי, התרגשות, פעילות יתר, שכחה, סימנים אוטוונומיים של חרדת אימה (הזעה, סומק, טכיקרדיה). תסמינים אלו נעלמים בתוך כ3 ימיים.

את התגובות ניתן לחלק לשלושה מרכיבים המשפיעים זה על זה:

1. גופני:
   • רעד, צמרמורת, תחושת קור, פיק ברכיים, קשיי נשימה, תחושת מחנק
   • חולשה גופנית, ירידה בטונוס השרירים, נעילה חזקה של השירירים, סחרחורת, חוסר יציבות, עילפון.
   • נימול כתוצאה מירידה בלחץ הדם הפריפרי. (עמוד 104)
   • הקאה, שלשול, חוסר שליטה בסוגרים.
   • רגשות של חרדה.
2. מישור רגשי: פחד, בהלה, חרדה, כעס, תוקפנות, אפקט דיכאוני, ניתוק, התכנסות בעצמי, חוסר רצון להיות באינטראקציה, הפרעה בריכוז ובקשב, מלמולים, חוסר יכול להתבטא מילולית, קשיי זכרון, אי התמצאות, הבזקים.
3. מישור התנהגותי : צעקות, פאניקה, בכי חרישי, חוסר שקט מוטורי, אדם שמתנהג כאחוז תזזית, קיפאון, שתיקה, התכנסות בעצמי, התנהגות רגרסיבית או ילדותית, התעלפות, מלמולים, דיבור עצמי, דיבור יתר (עמוד 105).

תגובות דומות יכולות להיות גם בהפתעה קיצונית שהאדם מרגיש ששואלים אותו למידע מסוים והוא לא מצליח לשלוף אותו.

הנחות היסוד של התערבות בASR

פתיחות האדם לקבל סיוע כשהוא במשבר. התערבות מינמלית מביאה לשינוי משמעותי בתחושה ובהתנהגות. פתרון המשבר תלוי מהפעלה של משתנים סביביתיים. מיומנויות התמודדות נלמדות ומולדות והתערבות נעשית גם באמצעות אנשים משמעותיים סובבים את מי שנמצא במשבר. תגובת דחק אקוטית כשנחשפים לאסון היא נורמלית למצב א-נורמלי. חשוב שהתערבות תתבצע בסמוך לזמן ולמקום האירוע. ההתמקדות היא בכאן ועכשיו להבדיל מאז ושם.

מודל מעש"ה (ד"ר פחרי, 2011): עזרה ראשונה נפשית בדקות הראשונות לאחר אירוע טראומטי

מודל מעש"ה (SIX C's Model) הוא מודל של ד"ר פרחי מ2011 להגשת עזרה ראשונה נפשית מידית במצבי חירום לנפגע באירוע דחק. היכולת להעביר אדם ממצב שאינו מתפקד בשל חרדה לתפקוד יעיל לוקח דקה וחצי לשתי דקות (עמוד 106)

זיהוי נפגע חרדה :

• פעיל באופן לא אפקטיבי - סוער, קטטוני, היסטרי
• הבעת פנים שטוחה
• חוסר יכולת לבצע משימות פשוטות ותלות מוחלטת באנשי סיוע.
• חוסר מסוגלות לסייע לאחרים
• ניסיון להתנער מאנשי הסיוע לעיתים בתקיפות או באלימות מילולית או גופנית

4 עקרונות להתערבות מידית במצבי חירום:

1. מחויבות -יצירת תחושת מחויבת המעניקה ביטחון (הוא נמצא ונשאר עמו ללוות אותו) ושליטה לנפגע שמרגיש בדידות וניתוק. "אני פה ולא לא הולך לשום מקום"
2. עידוד לפעילות יעילה - נפגע לעיתים חש חוסר אונים ויש לעודד אותו לצאת לפעילות אקטיבית, לתת לו כוס מים ולהרחיק מהזירה כדי לסייע לעצמו ולסביבה. עידוד נעשה ע"י הוראות פשוטות שמטרתן להפעיל את הנפגע למשל "רכז את כל האנשים שמסביב"
3. שאלות המחייבות חשיבה (עמוד 107) - ערוץ ההתקשרות עם נפגע צריך להיות ערוץ שכלי מאחר שהנפגע מוצף רגשית בשל הפעלת האמיגדלה והמערכת הלימבית שמובילה לחרדה. בנוסף, יש ירידה ביעילות הקורטקס הקדמי וביכולת הקוגנטיבית ולכן יתכן עליה בתחושת חוסר האונים ובעוצמת הטראומה. יש לעורר את הקורטקס הקדמי שנמצא בירידה שתפחית היפראקטיביות והגדלת השליטה בעת מתן סיוע במצב חירום. לכן אין לעודד את הנפגע להביע רגשות ובמקום שאלות רגישות כמו "זה בסדר שאתה מפחד" יש לומר במקום' "תספיר לי כמה אנשים סביבך"
4. הבניית אירוע הדחק - יצירת סדר כרנולוגית עם דגש שהאירוע הסתיים. "לפני כעשרים דקות היה פיצוץ. עכשיו כוחות הצלה הגיעו. הכל מאחורינו". החשיבות לכך היא שהפעילות הסימפתטית המוגברת מביאה מצב של דריכות ומיקוד במערכות החישה ובעקבות כך פרטים שנחוו באירוע נשמרים בזכרון העובד כקליפ קצר ללא סדר וארגון. לכן האדם יכול לחוות עיוות ובלבול בזמן ובסדר האירועים, חוסר התמצאות במרחב, חוסר אונים, פאסיביות קטטוניה, ניתוק מלאי/חלקי, תגובה סוערת, חוסר שליטה ובלבול.

מודל זה אומץ על ידי צה"ל ומטרתו צמצום תלות הכוחות בבעלי מקצוע מתחום הנפש כך שכל חייל יכול לתת מענה נפשי ראשון. המודל הוטמע גם במשטרה, כיבוי אש, צוותי חירום, משרד הבריאות (עמוד 109).

הנחיות לאבחנה של תגובת דחק חריפה ASR כפי שמקובלת בחדרי המיון של בתי החולים הכללים בארץ:

צריך קשר מידי וברור של זמן בין השפעת גורם הדחק לבין התחלת התסמינים שמופיעים לרב תוך דקות ספורות. התסמינים:

1. הלם לצד חרדה, דכדוך, כעס, ייאוש, פעילות יתר, נסיגה.
2. נעלמים במהירות כשניתן להוציא את האדם ממצב הדחק. אם לא ניתן להוציא ממצב הדחק התסמינים נעלים אחרי 24-48 שעות.

מספר הנחות יסוד להבנת המאפיינים היחודיים של טיפול בנפגעי אירועי דחק בשלב האקוטי:

1. אנשים צריכים הנחיה והכוונה במצוקה. במשבר האדם הכי פתוח לקבל סיוע ולכן ידע הוא כוח וככל שנגדיל את הידע שלו הוא ירגיש ששולט יותר במצב.
2. התערבות מינמאלית מביאה לשינויים משמעותיים בהתנהגות. לא צריך לתת פרשנות טיפולית אלא להבין, להנחות ולסיע בהתארגנות של האדם מחדש פיזית ונפשית תוך התמקדות במצבו הנוכחי ולא איך תפקד אז ושם.
3. פתרון לא פעם מושפע מהפעלה של משתנים סביבתיים למשל מצב של מצוקה וחשש לפגיעה חמורה של יקיר יחלוף ברגע שיוודה כי אינו בסכנה.
4. מיומנויות התמודדות נלמדות ומולדות. במצב קיצון אנשים מגיביפ שונה מהאופי הרגיל שלהם (עמוד 110)
5. התערבות של היקרים משפחה, הורים ועוד.
6. תגובת דחק אקוטיות הן תגובה נורמלית למצב א-נורמלי.
7. התערבות צריכה להיות הן קוגנטיבית התנהגותית ופסיכו-חינוכית שמאפשר ביטחון, החזרת תחושת ההתמצאות ואם האדם מעונין אוורור רגשות.
8. התערבות קצרת מועד.

התערבות מסייעת במצבים של תגובת דחק חריפה

המלצות להתערבות במצבים של דחק חריפה:

1. התערבות ולא טיפול בעת אירוע טראומטי עד יומיים אחרי סיום האירוע.
2. עזרה ראשונה רפואית ולא מחייבת של אנשי מקצוע
3. סיוע ומיתון תגובות רגשיות קשות שבטווח תגובה נורמלית לחוויה לא נורמלית. (עמוד 111)
4. התערבות שתכליתה הפחתת מצוקה וחזרה לפעילות שגרה ולתחושת שליטה
5. לא הוכחת קשר בין התערבות במצבי חדק להתפתחות PTSD. הטיפול הראשוני מבוסס על עקרונות קמ"צ:
   • קרבה - התערבות בסמוך למקום האירוע
   • מיידיות - התערבות הכי מהירה
   • ציפיה - העברת מסר שהאדם צפוי לחזור לתפקוד נורמטיבי. ציפייה לירידה הדרגתית בתסמינים ולשגרה מידית כפתרון יחיד
6. שימוש בטכניקות:
   • הפחתת החשיפה לגורם הדחק - מעבר למקום רחוק, מוגן ובטוח כמה שניתן
   • השלמת חסכים פיזיולוגים כמו מזון, שינה, הגינה, מים. בקרב דתים יש לדאוג להתאמת החסכים הפיזיולוגים לכללי הקהילה
   • השלמת מידע וסיוע בהתמצאות - מה קרה, מה המשמעות, היכן נמצא וכו
   • הרגעה ותמיכה על ידי נרמול רגשות והעברת מסר מרגיע. חשוב לא לומר לנפגע כי תגובתו "נורמלית" טרם הבנת ממה הוא סובל.
   • גיוס משאבים כמו קהילה, משפחה, בעלי תפקיד ועוד.(עמוד 112)
7. לא מומלץ לדבר על מונחים של הפרעה נפשעצ אלא להבהיר שמדובר בתגובה צפויה. דגש על חזרה לשגרה.
8. אין להשתמש בטיפול תרופתי ובעיקר לא ממשפחת הבנזודיאפינים שתורמות להחרמת הפרוגנוזה.
9. טיפול קבוצתי- צריך התערבות צנועה ככל האפשר, העברת מידע, הבנית האירוע באופן שאינו מניח דגש על ההיבטים הקטסטרופילים וציפיה לשיפור במצב האנשים עם הזמן. אין התמקדות ברגש, חוויה של המשתתפים, ניתוח או פרשנות
10. כלים להערכת תפקוד הנפגע כמו CGI שמציג התרשמות קליניים שלפיהם המטופל מדרג את חומרת התסמינים ומידת השיפור מנקודת זמן בעבר.

במקרה של התאוששות מלאה: הנפגע יחזור למסגרת בה היה (צבא, עבודה, לימודים)

במקרה של תגובה חלקית: יחזור המטופל למסגרת עם המלצה להקלה בתנאים ולמעקב תוך שבועיים.

במקרה של חוסר תגובה: המלצה להמשך טיפול (עמוד 113)

במקרים קשים: להשהות את המטופל למספר שעות עד הגברת השליטה העצמית. במידת הצורך באמצעות טכניקות לויסות רגש והכוונת פעילות תפקוד.

במקרים חמורים (כגון מצב דיסוציאטיבי מתמשך): קיצור השהיה ופניה לטיפול מכוון ואינטנסיבי.

גובשו קווים מנחים לצוותים ואנשי צוות בגופים ציבוריים. דוגמאות לקווים מנחים:

קווים מנחים להתערבות עם נפגע דחק נפשי (בשעות הראשונות עד יומיים שלושה):

1. יש ליצור הכרות עם הנפגע וללמוד עליו ועל האירוע הטראומטי
2. מתן מידע על המסייע, התפקיד וכוונתיו
3. התבטאות שוטפת ללא הפרעה כדי שהנפגע לא יחשוש כי אם הוא מספר את החוויה האישית שלו המטפל מגיב רגשית לתיאורי העלילה.
4. נרמול תגובות מול מצב אבנורמלי וקשה - מי שחווה טראומה עלול לחוש שתגובותיו הן התפרצות של מחלה נפשית או שינוי באישיותו ויש להבין כי התגובות צפויות והגיונות ותעלמנה לאט לאט (עמוד 114).
5. חשוב להאמין ביכולת הנפגע להתמודד ולעודד אותו לכיוון של התמודדות והתגברות.
6. ציפייה לשיפור ככל שיחלוף זמן והמצב יהיה שקט ועל ידי כך להגדיל את האמונה שתהיה הקלה כשיעבור זמן. ניתן לציין טווח זמנים של שבוע-שבועיים לירידה במצב המצוקה גם אם אנחנו מאמינים שהשיפור צריך להגיע מוקדם יותר.
7. חשוב להתמקד במה שעזר לנפגע במצבי מצוקה.
8. לחזרה לשגרה היא חשובה. חזרה לשגרה והעברת מסר שהשגרה נותנת תחושת ביטחון והמנעות מפיתוח של הפרעה חמורה שבה האדם עסוק בלהימנע ממה שיכול להזכיר לו את האירוע או לחשוף אותו מחדש למצב שנחווה קשה עבורו. מצד שני אם הנפגע רוצה לחזור בהדרגה לשגרה יש לכבד זאת.
9. זיהוי מקורות תמיכה (משפחה, אנשי מקצוע ועוד) ויעודד את הנפגע להשתמש במקורות התמיכה.
10. ערנות לתגובות ובמידה והסבל נמשך יש לפנות לקבל סיוע נוסף. אם התסמין חריף ולא דועף יש לפנות לסיוע.

קווים מנחים לשיחה עם נפגע דחק נפשי:

1. הכרות
2. התמצאות
3. לתת לו לדבר באופן שוטף ללא הפרעה
4. נרמול התגובה
5. ציפיה שתדעכנה ככל שיחלוף הזמן ויהיה שקט
6. הגדרת המצב במוני התמודדות ויכולת כמו שימוש במודל גש"ר
7. הפעלה בשאלות - מה אתה יכול לעשות וכו.
8. התמקדות במה שיעזור בחזרה לשגרה כולל צריכת שירותים.
9. לא להיכנס לוויכוח.
10. עידוד ודיווח מה מצפה מעצמו ומהסביבה
11. הזכרות ועידוד המיקוד על התמודדות טובה מהעבר
12. מציאת מקורות תמיכה : משפחה, חברים ועוד
13. חזרה הדרגתית - חשוב לחזור לשגרה ולהבין שקשה לחזור למצב טרום האירוע מידי
14. להישאר מקום לשאלות ותשובות.
15. תסמין חריף ולא דועך - פניה לסיוע.

ארגון והבניה קוגנטיבית לטיפול בנפגע אירוע טראומטי:

1. אופן התערבות והימים הראשונים לאחר אירוע טראומטי מסיע להיות רגיש למצב הנפגע וצרכיו.
2. ארגון והבניה קוגנטיבית היא טכניקה טיפולית מוצלחת להתערבות. (עמוד 116)
3. בנית נרטיב עם הנפגע שיאפשר החלמה טובה ומהירה.
4. טכניקה זו מוכרת למטפלים עם אוריינטציה קוגנטיבית התנהגותית ככלי שבוחן את החשיבה של המטופל ומסיע להבנת עמדותיו על הסיטואציה.
5. מתן תחושת עיגון במציאות של מה קורה לו וסביבו ולאן הוא הולך מכאן.

שלשבים במפגש הראשון עם נפגע דחק (ASR או ASD):

1. בירור של עובדות: מהיכן באת, מה קרה ועוד.
2. סיכום עובדות והבנית רצף עם מילוי זהיר של פערים בקול עובדתי וללא מעורבות רגשית. לדוגמה: אנחנו נפגשים כי עברת תאונה...חוויה עוצמתית ורשה ויהיה לך קשה בימים הקרובים...אך רב האנשים מצליחים לאחר זמן להרגיש הקלה ולחזור לשגרה..."
3. הסבר קצר על מה שקורה במקום אליו בא הנפגע ועל התהליך שעובר תוך בדיקת קשב והוספת פרטים.
4. נרמול תגובה - אדם המתמודד עם ASR או ASD סובל ממתח ודחק. תגובותיו הגופניות והרגשיות מהוות סיבה לדאגה ומתח. ככל שנסביר על תופעות גופניות ורגשיות ונרמולן כך נטיב עמו וסביר שידעכו כליל. (עמוד 117)

רשימת רגשות: חרדה, בושה, כעס, אשמה, חוסר אונים, עצבנות.

תחושה גופנית: עייפות, קשיי נשימה, בכי, מחנק, כובד בחזה, דופק מואץ, שלשול, השתנה מרובה, מתח בשרירים, סחרחורת, אבדן תיאבון, רעד, כובד ברגליים (עמוד 118).

1. לקחת תפקיד ולו הקטן מתוך ציפיה לחזרה הדרגתית ורציפה לתפקוד קודם.
2. ציפייה: למסיע תפקיד ביצירת צפי להטבה ולשיפור במצב. התפתחות של פוסט טראומה מוסברת ככשלון בחלמה ולא כהתפתחות מחלה. לכן המטפל צריך לומר למטופל כי צפוים לו שעות וימים קשים אך מצבו ישתפר והוא יחזור למצב טוב כמו לפני הטראומה. במשפט כזה אנו מעבירים מסר שיתכן שיהיו הפרעות שינה אך נותנים דרכים להתמודד איתם מבלי להגדיר זאת כהפרעה או מצב שיש לדאוג ממנו.
3. הסבר על מה שצפוי: חזרה לשגרה (לעבודה, למשימות הבית והמשפחה), חזרה לתיאבון, שינה של לפחות 4 שעות בלילה, ירידה במחשבה על האירוע, כשנזכרים באירוע הדמעות לא עולות מיד, ריכוז משתפר, הומור חוזר, הרגלים ישנים, מרץ ואנרגיה לעשות את מה שתמיד אהבנו לעשות (עמוד 119).
4. סיכום הטיפול ומסגרתו. אם המטופל לא מגיע להמשך טיפול יש לדבר על האופן בו יוכל לקבל עזרה במידת הצורך או לפנות לטיפול.
5. איתור מחשבות שליליות
   • מאמץ לזהות מחשבות שליליות על עצמו או העולם.
6. זיהוי מחשבה חיובית
7. ניסוח משמעות חיובית או נטרלית של האירוע כנגד חשיבה שלילית. (עמוד 120)
8. בדיקת הבנה האם האדם מבין מה התופעות מהם הוא סובל.
9. שיחה על הקשיים שצפוי להיות ונתינת מענים מידיים: "בימים הקרובים אתה צפוי להיות מתוח ורגיש למתחים. כדאי לספר למשפחתך על מצבך כדי שיהיו סבלניים", "חשוב שתהיה בסביבה של אנשים", "תרשה לעצמך להתפנק".
10. הדרכה לגבי מקורות סיוע או הסברה לילדים אם צריך.
11. סיכום מפגש: עובדות, נרמול רגשות, צפי להמשך טיפול, מעקב, קשר, הצמדות לשגרה וציפיה להקלה הדרגתית.

המלצות שיש לתת לנפגע.ת

1. להיות במסגרת תומכת כמו משפחה, חברים.
2. לדאוג לחכסים פיזיולוגים: אוכל, שתיה, מנוחה ושינה.
3. תגובה קשה אחרי האירוע היא נורמלית.
4. לדבר על הנושא רק אם אתה מעוניין.
5. אם אין ירידה במתח ועדין יש לחץ, בכי, הפרעת שינה, התנתקות יש לפנות לסיוע מקצועי.
6. כשאדם סובל יותר משלושה ימים מתסמינים של דחק נצפה לשיפור במצבו תוך שבועיים עד שישה שבועות. לעיתים ההקלה לא תבוא במידי ולפעמים עלולה להיות החרפה (עמוד 121). לפיכך יש לבחון האם יש מגמה כללית של ירידה בסימפטומים.

טיפול תרופתי במצבים של תגובת דחק חריפה:

1. אין המלצה להתערבות תרופתית בתגובת ASR כי אין הוכחה ליעילותה.
2. באי שקט קיצוני ניתן להעזר נקודתית בתרופות.
3. יש לעקוב אחרי אנשים עם ASR ועם תשומת לב מיוחדת למי שפתח תסמינים שמנבאים סיכון מוגבר להתפתחות הפרעת דחק פוסט טראומטית, סימנים דיסוציאטיביים חריפים ועוד (עמוד 122).