טראומה והטיפול בה/פרק 15

יתרונות הטיפול הקבוצתי

בעקבות פוסט טראומה והתגובות הגופניות והנפשיות (חודרנות, קוגניציות, אמונות שליליות, עוררות מוגברת, עצבנות ותוקפנות) האדם עלול לחוות פגיעה ביחסים בינאישיים, אובדן אמון באנשים, בושה והימנעות מיחסים ומקרבה שגורמים בידוד וניכור.

הטיפול הקבוצתי מציע סביבה תומכת של אנשים העוברים חוויות דומות. ממחקרים עולה כי הטיפול הקבוצתי יכול להועיל גם למי שנחשב לא מתאים לטיפול פרטני.

טיפול קבוצתי מאפשר למטופל לשתף עם הקבוצה בזכרון הטראומטי במסגרת בטוחה, מלוכדת ואמפתית. הקשר בין המטופלים תורם לתהליך השיקום וההסתגלות. המשוב שמספיקים חברי הקבוצה זה לזה, מקדם תפיסה מדויקת יותר של יולותיהם הבין אישיות כמו גם התנהגויות חברתיות מסתגלות. ההזדמנות שיש לנפגע לספק תמיכה לאחרים מסיעת לבניה מחודשת של שליטה וערך עצמי. ככל שגדלים ההבנה ועיבוד הטראומה גדלה תחושת הביטחון והיכולת לתת אמון. היכולת לדון ולשתף בהתמודדות עם רגשות (בושה, האשמה, זעם, פחד, ספק, האשמה עצמית) מסיעת למטופל להתמקד בהווה במקום בעבר. האפשרות לספר סיפור טראומה ולהתעמת עם הצער, החרדה והאשמה (עמ 248) המתקשרים לטראומה מסייעת למטופלים רבים להתמודד עם התסמינים והזיכרונות וכן עם אספקטים נוספים של חייהם.

גישות לטיפול קבוצתי

טיפול קבוצתי פסיכו-דינמי ממוקד

הקבוצה היא מרחב בטוח להבנה מחדש את נרטיב החוויה הטראומטית ולכלול אינטרקציות מהעבר והווה. הטראומה מעוררת רגשות עזים (חרדה, בושה, חוסר אונים). המנחה דואג שרגשות אלט חא יביאו להצפה או לתגובה דיסוציאטיבית. מעט מחקרים בנושא. אלו שנעשו מצביעים על שיפור במצב הכללי.

טיפול קבוצתי תמיכתי

מטרת הטיפול היא לתת תמיכה. המיקוד הוא בהתמודדויות בהווה של הנפגעים ובתיקוף חוויתם. לא בפרטים של האירוע ותיאורם. המנחה מעודד ביטוי רגשי תחושה של פגיעה, אזבה, תסכול, שמחה ועוד. כמו גם, העצמה של כל מטופל ומטופל, לנרמול התנהגויות בזמן האירוע הטראומטי ואחריו, יצירת לכידות קבוצתית. לרב הטיפול ניתן במסגרת קהילתית או קלינית בין 10-15 פגישות. לעיתים טיפול משלים לפרטני (עמוד 249).

טיפול קבוצתי קוגנטיבי התנהגותי

שימוש בטכניקות שחזור והבניה קוגנטיבית מחדש כולל שיעורי בית, לימוד הרפיה, ניהול חרדה ועוד. הפונים מצד אחד עוסקים בסיפוריהם אך גם מתפקדים כעד לא שיפוטי לסיפורם של אחרים. המנחה מדגיש את המימד הבין אישי שבתגובות PTSD: קונגניציות דיספונקציונליות של אשמה, האשמה, חוסר אמון באחרים ועוד. כמו כן יש שימוש בפסיכו-חינוך על תגובות שכיחות לטראומה, דרכי התמודדות, כלים למניעת relapse. קימים מספר לא גדול של מחקרים מבוקרים המצביעים על יעילות בהפחתת תסמינים.

האוכלוסיה המתאימה לטיפול קבוצתי היא הנפגעים עצמם. כמו גם, הורים לנפגים, קבוצה של בני זוג הנפגעים או משפחתית. ניתן לסווג את הנפגעים לפי קבוצות: טרור, מלחמה, תאונות דרכים ועוד ובהתאם את הקבוצה.

מטרת הטיפול הקבוצתי

שיתוף בחוויה הטראומטית ותיקופה, נרמול התנהגויות בזמן האירוע הטראומטי והתגובות הפוסט טראומטיות, עזרה, היעזרות באחרים. מנחי הקבוצה חייבים לתשובת לב אל מניעת טראומטיזציה שניונית אצל חברי הקבוצה, עקב הקשבה וחשיפה לסיפורי החברים. אופן שחזור החוויה של כל אחד מהחברים בקבוצה ותשומת לב לתמיכה, קבלה ואשרור.

שיתוף בחווית הטראומה, אופני התמודדות עם הקשיים תורם לקבוצה (עמ' 250).

שיתוף הוא שיקום מפני:

1. כל משתתף יכול מה לתרום. יכול לסייע להתמרה מחוסר אונים בתחושת המסוגלות העצמית.
2. עזרה הדדית של חברי הקבוצה המסיעת לשיקום הערך העצמי.
3. הקבוצה יכולה להביא להעצמה ולסיע במציאת משמעות מחודשת ואופטימיות בנרטיב.

יש דגש לתת על מחשבות שליליות ולאפשרות שמשתתף ישווה עצמו באופן שלילי לעומת אחרים. לכן יש להדגיש את סוגית הפסיכוחינוך : העלאת הידע של המטופלים לתגובות נפוצות, הגברת המודעות לתגובותיהם בעת שמיעת סיפורים של אחרים, הדגשת הצורך למחוברות.

על המנחים האחריות לשמור ערנות לתגובות דיסוציאטיביות של חברי הקבוצה וכן שימור עצמי.

המלצות לטיפול מתחלק בין קבוצה טיפולית למטופלים כרונים ואקוטים:

קבוצה טיפולית למטופלים כרוניים

קבוצה של מתמודדי PTSD כרוני יש להניח דגש על האופי התמיכתי של הקבוצה. התמיכה תעלה כתוכן במפגשים. טיפול קבוצתי יכלול:

1. קביעת גבולות זמן ונושא לטיפול - קבוצה ללא גבול נוטה לפתח דינמיקה קבוצתית של עליה ברמת התלונות של החברים עד למצב בו הדורשנות גוברת על החוויה הטיפולית ונוצרת אווירה עוינת ותוקפנות (עמ 251). טיפול קבוצתי הוא קצר מועד. אחת לשבוע עד אחת לשבועיים. בין 10-20 פגישות. כל משתתף יעבור הערכה פרטנית בתום המפגשים שהקבעו מראש.
2. מיון המשתתפים בקבוצה והתאמת המטופל לטיפול קבוצתי והומוגניות הקבוצה.
3. הקבוצה תתקיים במסגרת המאפשרת הכלה וקביעות.
4. ההנחיה על ידי שני מנחים לפחות שמשתתפים בהדרכה ממוקדת בטיפול PTSD
5. המפגשים יגבירו את המודעות והידע על טראומה, קוגניציות שליליות ע"י פסיכוחינוך. דגש על השפעות ארוכות טווח של פוסט טראומה, פגיעה בזוגיות, יחסי מין, שימוש בתרופות ואמונות שליליות לא פונקציונליות (כמו אני מזוהם, אני חסר ערך, רק אני איני מצליח להתמודד, עדיף להיות מת כגיבור ולא להישאר במצבי ועוד).
6. העיבוד החוויתי יהיה ממוקד טראומה כדי ליצר הבניה של נרטיב נסבל וקוהנרטי של הטראומה.
7. שימוש בטכניקות שחזור ע"י דיבור, כתיבה, תיור, פסיכודרמה, הבעה ביצירה במטרה ליצר ניסיון ממוקד להבניה קוגניטיבית מחודשת. כל נפגע עוסק בסיפורו וכעד לא שיפוטי. .המנחה צריך להדגיש את המימד הבין אישי שבתגובת פוסט טראומה כמו מחשבות שליליות (אשמה, האשמה, חוסר אמון באחרים ועוד).
8. חשוב ללמוד ולעסוק בהרפיה, טכניקות לניהול זעם וחרדה כחלק מהעצמה (עמוד 252) ועיסוק במאפינים של נפגעי טראומה ותיקים : עוררות מוגברת על מעגלי התמיכה (משפחה, חברים ועוד).
9. חשוב לשקול צירוף בני/בנות זוג למפגש עבור מתן אפשרות לשיתוף, נרמול, בניית תכניות של שינוי אישי עם יעדים ומטרות.

קבוצה לעזרה עצמית (self help group) - הקניית כלים לקבוצה כך שתוכל להמשיך בעצמה לאחר הפגישות שמהווים גורמי תמיכה זה לזה לאחר סיום הטיפול הקבוצתי.

קבוצה טיפולית למטופלים אקוטיים

קבוצה של מטופלים עם PTSD אקוטי יש להניח דגש בתגובות לטראומה.

קבוצת העצמה ותעסוקה - קבוצה מישמתית עם שיעורי בית.

טיפול קבוצתי כולל את השלבים:

1. קביעה מראש גבולות ונושא לטיפול. טיפול קבוצתי קצר מועד על 1 לשבועים בטווח שבין 6-15 פגישות. כשכל משתתף עובר הערכה פרטית מחודשת בתום המפגשים שנקבעו.
2. מיון המשתתפים, דגש על התאמת המשתתף לטיפול קבוצתי, הומוגניות של הקבוצה.
3. הנחיה של 3 מנחים לפחות. המנחה השלישי יניח דעתו למשתתפים שחווים חוויות רגשיות חריפות ואו דיסוציאציה
4. תוכן המפגשים יהיה ממוקד טראומה ויאפשר פסיכו-חינוך על מרכיבים ומשמעויות התגובה הפוסט טראומטית.
5. ניתן להשתמש בטכניקות של שחזור ע"י דיבור, כתיבה, ציור, פסיכודרמה, הבעה ביצירה ותוך הבניה קוגנטיבית מחודשת (עמ 253).
6. כל נפגע עוסק בסיפורו, משמש כעד לא שיפוטי לסיפורם של אחרים. המנחה צריך להדגיש את המימד הבין אישי שבתגובת פוסט טראומה כמו מחשבות שליליות (אשמה, האשמה, חוסר אמון באחרים ועוד).
7. חשוב ללמוד ולעסוק בהרפיה, טכניקות לניהול זעם וחרדה.

קבוצות תמיכה להורים, זוגות ובני/בנות זוג

• מטרת קבוצת התמיכה לבני המשפחה היא להעביר ידע ולאפשר תמיכה של חברי הקבוצה בניהם.
• המנחים יקנו פיסוחינוך והבנת תהליכים אישיים ובין אישיים החלים על נפגעי PTSD.
• תחימה של המפגשים לרב לא יותר מ10 מפגשים עם תאריך התחלה וסיום.
• עדיפות לקיים מפגשי קבוצה במתקן בו מטופל הנפגע.
• קבוצה לעזרה עצמית (self help group) - הקניית כלים לקבוצה כך שתוכל להמשיך בעצמה לאחר הפגישות שמהווים גורמי תמיכה זה לזה לאחר סיום הטיפול הקבוצתי.

טיפול קבוצתי לפי המודל של ג'ודית לואיס הרמן

1. לפי ג'ודית מתמודדי טראומה לומדים שתחושתם כלפי עצמם, ערכם ואנושיות שלהם תלויה בהרגשת הקשר עם הזולת ולכן טיפול קבוצתי מסיע לשבר בין נפגע הטראומה ולזולת.
2. הטראומה עלולוה לבודד את האדם. הקבוצה יכולה לייצר תחושת שייכות, להיות עד ולאשר תחושות של בושה וסטיגמטיזציה.
3. הקבוצה יכולה לשבח במקומות בהם הטראומה כללה ביזיון של הקורבן.
4. הקבוצה יכולה לשקם אנושיות במקומות בהם הטראומה גרמה לדה הומניזציה (עמ 254).

חידוש הקשרים החברתים מתחיל בגילוי שהאדם אינו לבד.

מראה - מתמודד הטראומה משתקף בפעולותיהם של אחרים, מזהה ומשיב חלק אבוד בו.

3 שלבי החלמה:

1. שלב א'
   • התמקדות בהיבטים קוגנטיביים והדרכתיים. הימנעות מעבודה חקרתית.
   • הקבוצה המהווה בסיס להחלפת מידע על התסמונות הטראומטיות, זיהוי דפוסי תסמינים משותפים, התחלקות באסטרטגיות של דאגה עצמית והגנה עצמית.
   • הקבוצה צריכה לטפח כוחות ויכולת התמודדות של כל נפגע ונפגע, למתן הגנה מפני הצפה זיכרונות ורגשות.
   • קבוצות הפעולות במסגרת עבודה קוגנטיבית ועוסקות בתסמינים נלווים שהתפתחו בעקבות הטראומה כמו אלכוהול, אכילת יתר ועוד. הם אינן נועדו לעסוק בתכני הטראומה אלא לסייע לאדם לטפל בחייו.
2. שלב ב'
   • חשיבות לעבדה מובנית, התכוננות ברורה לעבודה חקירתית (עבודת חשיפה).
   • קבוצה ממוקדת טראומה מתאימה למי שרכש ביטחון ועוצמה אישית, שליטה בתסמינים סומטיים והתנהגות של הרס עצמי.
   • עבודה סביב חקירת הטראומה נעשת בסוף פרק הזמן בו פועלת הקבוצהמפני שקבוצות מסוג זה הינן מובנות ומוגבלות בזמן.
   • משתתפים בקבוצה ממוקדת בחשיפת זכרון טראומטי מדווחים על הקלה ברגשות הבושה והבדידות, שיפור בהערכה העצמית,שיפור במערכות יחסים עם הסביבה כתוצאה משחרור הבושה והיכולת להיפתח רגשית.
   • קבוצה היעילה בהפחתת תסמינים של קהות חושים וריחוק חברתי (עמ 255).
   • משתתפים מדווחים על שינוי קטן בתסמינים פולשניים. רבים מדווחים על הבזקי זכרון, הפרעות שינה, סיוטים ותגובות חריפות לטריגרים שמזכירים את הטראומה.
   • בשלב זה העבודה היא על חוויה טראומה משותפת בעבר. לא בקשיים בין אישיים בהווה.
   • קונפליקטים והבדלים בין משתתפי הקבוצה מסיטים את הקבוצה ממשימתה. המנחים צריכים לנווט את הדיון ולהתערב בכדי להפחיתם.
3. שלב ג - יצירת קשר מחודש והחלמה
   • עיסוק במגוון רחב יותר של נושאים, תחומי התמודדות ובהתאם לסדר העדפויות של המשתתפים.
   • המתמודדים עם קשיים בהווה יכולים למצוא את הקבוצה מתאימה להם. לדוגמה מפגש חשיפת הטראומה בפני המשפחה.
   • למשתתפי הקבוצה יש יכולת גבוהה להבין את הדינמיקה זה של משפחתו של זה. גם כשהם מרגישים תקועים וחסרי ישע בהתמודדות.
   • סוגי קבוצות המתאימות לשלב זה:
     • קבוצות טיפול ממוקדות ומוגבלות בזמן (כמו קורס הגנה עצמית) מתאימות לסובלים מליקוי פוסט טראומה בתפקוד המיני, שיירי בעיות (כמו עירוי יתר ופחד).מדובר בקבוצה מוגבלת בזמן ומרוכזת במשימה אחת. מדריכי הגנה עצמית מיומניפ באופי הרגשי של עבודתם ומבינים את אחראיותם ליצירת אווירה פסיכולוגית של בטחון.
     • קבוצות פסיכותרפיה בין אישית (עמ 256) מסייעת יותר בקשיים של יחסים.

השוואה בין קבוצה ממוקדמת טראומה לפסיכותרפיה בין אישית

	קבוצה ממוקדת טראומה	קבוצה פסיכותרפיה בין אישית
מוקד הזמן	עבר	הווה - עידוד חברי הקבוצה לדון על יחסי הגומלין בכאן ועכשיו.
שאיפה	הומוגניות	לשונות ולגיוון
הגבלת משתתפים	טקסט התא	אין הגבלה לבעלי היסטוריה טראומטית מסוימת
	הגבלת זמן	פתוחות והחברות בהן יציבה ומתפתחת לאיטה
	מאורגנת ביותר וההנחיה בהן פעילה	לא מאורגנות יחסית. הנחיה מתירנית. נתונים כמו חלוקת זמן הם מו"מ בין המנחה למשתתפים
	בלימה של התפתחות קונפליקטים בין חברי הקבוצה	מעודדות התפתחות קונפליקטים בגבולות בטוחים. אלו חשובים לריפוי בשל המשוב המתקבל מחברי הקבוצה.