טראומה והטיפול בה/פרק 14

בשנת 2012 התקיימה הוועדה הקונצורסיום הישראלי לטיפול בפוסט טראומה ע"י טיפול תרופתי. זוהי ועדה המייעצת למשרד הביטחון לטיפול בפוסט טראומה. בעקבותיה פורסם המסמך "עקרונות ההתערבות לטיפול בפוסט טראומה".

משתתפי הוועדה: פרופ אהוד קליין, פרופ חגי חרמש, פרופ עומר בונה, ד"ר יעקב פוליאקביץ, דר שאול שרייבר.

בתומה נקבע כי טיפול תרופתי מחולק לפי הגדרת שלבי המחלה:

1. ASR
2. ASD
3. PTSD אקוטי עד 3 חודשים
4. PTSD כרונית מעל 3 חודשים

• התייחסות לתחלואה נלוות" הפרעת שינה, תפקוד מיני, התקפי זעם, קושי בשליטה בדחפים וריבוי תרופות.

כיום אין תרופות יחודיות לPTSD. חלק מתכשירי משפחת SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) (עמ 238) רשומם בהתוויה ספציפית לPTSD.

טיפול תרופתי בASR

70% מנחשפי פוסט טראומה חווים אותה. נובמבר, 2015, אין תמיכה בהתערבות תרופתית אולם במצבי אי שקט ניתן להיעזר בה. פירוט על התערבויות הוצגו בפרק 6. שימוש בMorphine, Propranolol, Glucocorticoids לא מוכחים ולכן נחשבים נסוים שיש לבצע עבורם בדיקה. יש לעקוב אחרי אנשים שעברו אירוע פוסט טראומטי ולתסמנים שנחשבים מנבאי סיכון לפוסט טראומה כגון חרדה קשה, דיסוציאטיביים חריפים ועוד.

טיפול ASD

היא חולפת למחצית מהאנשים המתמודדים איתה. אנשים בסיכון (נחשפו לטראומה קודמת ועוד) יש לשקול התערבות לטיפול שהוצגו בפרק 6. טיפול תרופתי לא הוכח יעיל. (עמוד 239)

טיפול תרופתי בהפרעת דחק פוסט טראומטית PTSD אקוטית (עד 3 חודשים)

בספרות קיימות עבודות מבוקרות עם Fluoxetine Paroxetine, Sertraline.

ההמלצה בטיפול בקו הראשון היא עם SSRI במינון טיפולי מלא למשל Paroxetine, Escitalopram, Sertraline תוך עליה בהדרגתות במינון למשך 12 שבועות. מעקב אחת לחודש. במקרה של שיפור עם רמיסיה ש להמשיך טיפול 6-12 לודשים עד מהשגת רמיסיה ולהפחית את הטיפול בהדרגה במשך 4-8 חודשים. אין עדויות ליעילות טיפול מעל לשנה. בהפרעות כמו חרדה יש מקום לשקול טיפול ממושך.

יש להקפיד על ביצוע ניסיון טיפולי אדקווטי ומלא כולל מינון מקסמילי של התרופה בכל שלב בטיפול. טיפול למשך לפחות שמונה שבועות. אם לא הושג שיפור יש לצין כשלון טיפולי עם התכשיר ולהחליף טיפול. בהפסקת טיפול מוצלח מומלץ לבצע מעקב אחת לשלושה חודשים ולעודד את המטופל ליצור קשר בכל מקרה של הישנות או החמרה של התסמינים. במקרה של חרדה ואי שקט שהטיפול לא יעיל תסמיני חרדה ואי שקט (עמ 240)

טיפול תרופתי בהפרעת דחק פוסט טראומטית כרונית (מעל 3 חודשים)

בספרות קיימות עבודות מבוקרות עם Fluoxetine Paroxetine, Sertraline (כמו עבודתו של Marshall ועמיתיו).

ההמלצה בטיפול בקו הראשון היא עם SSRI במינון טיפולי מלא למשל Paroxetine, Escitalopram, Sertraline תוך עליה בהדרגתות במינון למשך 12 שבועות. מעקב אחת לחודש. טפול למשך 12 חודשים לפחות. בסיום הטיפול יש להפחית את מינון התרופות באופן הדרגתי 6-12 חודשים. אין עדויות ליעילות טיפול מעל לשנה. בהפרעות כמו חרדה יש מקום לשקול טיפול ממושך. בהפסקת הטיפול התרופתי מומלץ לבצע מעקב אחת ל3 חודשים במשך שנה. בתגובה חלקית (שיפור בינוני, כ30% שיפור סימפטומטי) מומלץ לעלות במינון עד למינון מקסימלי ולהמשיך בטיפול לפרק זמן של עד 12 שבועות. בחוסר תגובה לניסיון טפולי מלא (ירידה קטנה מ50% בעוצמת התסמינים) יש לשנות טיפול.

חלופות לקו טפולי ראשון: SSRI, SNRI (Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors) במינון המאפשר תגובה כפולה למשל Venlafaxine או אוגמנטציה ע"י הוספת דיכאון בעל מנגנון פעולה שונה (למשל Desipramine, Mianserin, Mirtazapine) ואו עם SSRI בעיקר Fluoxetine (עמ 241) מצריך תשומת לב לתגובות בין תרופתיות בשל פירוק נמוך. אין תמיכה מחקרית לחלופות.

חלופות טיפוליות מקו שני ושלישי לאחר 2 ניסיונות קודמים כוללת החלפה לתרופה ממשפחת נוגדני הדיכאון הטריציקליים (Clomipramine, Imipramine ) או ממשפחת MAO Inhibitors תוך הקפדה על כללי הביטחות בשימוש בתרופות אלו.

עמידות לטיפול לאחר 3 ניסיונות טיפולים מלאים. בהפרעת דחק פובט טראומטית עמידה ניתן לשקול טיפולים תרופתיים כמו אגומנטציה עם תכשיר נוירולפטי אטיפי Risperidone, Olanzapine או מיצבי מצב רוח. אין עדויות מחקריות. יש לשאוף להגביל שימוש בתרופות ולא לשלב יותר מ3 תרופות. במקרה של חרדה ואי שקט שהטיפול לא יעיל תסמיני חרדה ואי שקט.

סוגיות נוספות בטיפול תרופתי

הפרעות שינה

בPTSD יש הפרעות שינה. יש פערים בין מעבדת השינה לדיוווח - אנשים נוטים לדווח על הפרעת שינה קשה ביחס למדדי שינה תקנים המתקבלים. יתכן שזה ההסבר ליעילות פחותה של תכשירי שינה (עמ 242). אפשרויות טיפול:

1. תכשירים היפנוטיים - zolpidem, zopiclone יתרונות וחסרונות יעילות לפתח תלות וסבילות המלווה בירידה ביעילות התרופות. מומלץ שימוש בתרופות תחום בזמן. עדיף לא להשתמש ברציפות לתקופות ארוכות. כשמטופל קבל תרופות למשך זמן ארוך יש להפסיקן ברגע שיש הטבה במצבו. הפסקת התרופות צריכה להיעשות בהדרגה ובזהירות.
2. תכשירים שלא מיצרים תרופות היפנוטיות ובעלי השפעה מיישנת לא יוצרים תלות ועשוים להתאים לטיפול ארוך טווח. מדובר בתכישרים נוגדי דיכאון עם תכונות מיישנות כגון mirtazeoine, amitriptyline, mianserine, trazodone.
3. מינון נמוך של prazosim לטיפול בסיוטי לילה. כאלו שלא נבחנו במחקר מבוקר: melatonin ותכשירי נוירולפטיים סדטיביים כמו Levopromazine, clothiapine. יש להדריך את המטופל להרגלים נמוכים כמו היגיינת שינה, הימנעות מצרכת חומרים מעוררים (קפאין) בעיקר לפני השינה. העדפה לטיפול ארוך טווח שאינו כולל טיפול תרופתי לשינה או יוצרים תולת אך הינם בעלי השפעה מיישנת (עמ 243).

שכיחות יתר לתסמונת דום נשימה בשינה (תדנ"ש) לאלו הסובלים מפוסט טראומה. בחולים אלו יש לנהוג משנה זהירות בשימוש בתרופות שתופעת הלוואי שלהן היא דיכוי נשמתי כמו בנזודיאזפינים, מיישנים שהם לא בנזודיאזפינים ואופיאטים).

תסמיני חרדה ואי שקט

כאשר אין תגובה לטיפול סטנדרטי ניתן להשתמש בטיפול נלווה בתרופות נוספות. מומלץ להעריך את התוצאות לאחר חודש מנתינת התרופה הנוספת ובמקרה של חוסר תגובה או תופעות לאווי מרובות להפסיקה.

אפשרויות טיפוליות:

1. בנזודיאזפינים לטיפול בתסמיני חרדה ואי שקט שלא מגיבים לSSRI - עדיף שימוש נקודתי ולא במשך 6-36 שעות ראשונות שלאחר האירוע. שימוש בבנזודיאזפינים מומלץ תרופה שהיא בעלת פוטנטיות גבוהובעלת זמן מחצית חיים קצר כמו Alprazolam או Lorazepam. במקרה של המלצה על טיפול ממושך לתקופה קצובה עדיף תרופה עם זמן מחצית חיים ארוך (Diazepam, Clonzepam, Clorazepate). יש להקפיד על טיפול קצוב זמן. במקרה של התפתחות סבילות לתרופה להפסיקה באופן הדרגתי. בשימוש בבנזודיאזפינים יש לבדוק עבר להתמכרות: סמים ואלכוהול המגדילים סיכוים להתמכרויות.
2. מינונים נמוכים של second generation antipsychotics Amisulpride, Risperidon, Quetiapine (עמ 244).
3. תרופות מיצבי מצב רוח - לא נבדקו מחקרת במסגרת תיאורי מקרה.

תחלואה נפשית נוספת (Co-Morbidity)

אבחנה תעשה על פי DSM/ICD: דיכאון מג'ורי, התקפי פאניקה, מחלה דו קוטבית, שימוש בחמרים ממכרים, פסיכוזה, תסמונת טורדנית כפיתית והפרעות אישיות. הגישה הטיפולית להפחתת תסמינים תהיה כמקובל באותה הפרעה במקביל לטיפול בפוסט טראומה. סדר העדיפויות בטיפול יגזר ממידת חומרתן של כל אחת מהתסמונות ומהסבל הסובייקטיבי של המטופל או סביבתו)

נקודות לתשומת לב:

1. שימוש בבנזודיאזפינים - יש להיות ערים לדיווחים על אפשרות להשפעה שלילית ומזיקה של בנזודיאזפינים בימים הראשונים לאחר הפוסט טראומה ולפוטנציאל הממכשר וכן לנטיה להתפתחות סבילות.
2. שימוש בקנאביס - אין תמיכה אמפירית לשימוש בקנאביס רפואי לטיפול בפוסט טראומה. יש להיות ערים לקשר בין שימוש בקנאביס להתפתחות בסכיזופרניה (עמוד 246).
3. שימושברטלין (Methylphrnidate) ופסיכוסטימולנטים - אין תמיכה אמפרית לשימוש בהם.
4. מתן תרופות שלא במסגרת ההתוויה שעבורן רשומות מחייב אישור בטופס 29ג.

סוג המטפל והכשרתו: פסיכיאטר עם ניסיון ספציפי לטיפול בPTSD.

כלי הערכה: שימוש בשאלון Clinician Administrated PTSD Scale (CAPS) לפחות בתחילה ובסיום הטיפול ואו לפחות פעם בשנה. הערכה לתקופות קצרות יותר ניתן להשתמש בשאלון PTSD Symptoms scale - interview (PSS-i).

יש לגבש מסקנות גורפות לגבי הטיפול התרופתי בPSTSD. לא נעשו די מחקרים ארוכי טווח. ההקלה שמספק הטיפול התרופתי עשוי להפחית את הצורך בחמרים ממכרים והוא מקל על מטופלים לעבור פסיכותרפיה. כיום המחקרים ממוקדים בפסיכותרפיה. יתכן מאחר והאטיולוגיה של PTSD מעוגנת לרב היטב בתיאוריות פסיכותרפויטיות.