טראומה והטיפול בה/פרק 13

SEE FAR CBT היא שיטה ישראלית שפותחה על ידי פרופ מולי להד ומיקי דורון להתמודדות עם טראומה שיחודה התמקדות על זיכרון גופני תוך גירוי המוח ויזואלית. מתבססת טכניקות וטיפולים כמו היפנזה, פסיכודרמה, גשטאלט, EMDR, PE, SE ועוד. שבנת 2010 אומץ על ידי איגוד הפסיכיאטריה בישראל כעקרון מנחה במערכת בריאות הנפש וכמו גם היא הוכחה מחקרית (עמוד 210) והראתה במקביל עליה ברמת החוסן הנפשי.

הנחות יסוד

1. טראומה היא בעיה של עיבוד זיכרון שבא לידי ביטוי בדימיון כלומר המטופל מדמיין שאירועי עבר טראומטים חוזרים בדרכים שונים כשהוא בתחושת סכנה ואימה.
2. היזכרות בטראומה מגבירה את הקורטקס הויזואלי ובאונה הימינית, וכן גם, באזורים הלימביים בעיקר באמיגדלה והיפוקמפוס. מפחיתה פעילות באזורים הקדמים עליונים של הקורטקס. נגיעה בטראומה היא באמצעות הגוף ובאמצעות הדימיון. הטיפול הקוגנטיבי מתמקד בתסמינים ונעזר במודלים קוגנטיבים של זיכררון תוך שימוש בדימיון. למשל בשיטות כמו PE וEMDR כשהאדם מדמין ומשחזר את הטראומה.
3. יש חשיבות לשחזור הכרונולוגי, חזרה לשגרת משימות יומיומית ודיון על הייחוס של משמעות האירוע לנפגע (עמ' 211).
4. חשיפה ממושכת ושחזור מפחיתים טראומה בעיקר במעבר מזיכרון רגשי לזיכרון מילולי או זיכרון אימפליציטי לזיכרון דקלרטיבי - אקספליציטי. טיפול שמתמקד במילים מתמקד בתוצר הסופי השניוני במקום בחוויה הראשונית (דהיינו משתמע שהכוונה למה שחווה הגוף) על ידי הגוף והדימיון.
5. מטופל פוסט טראומטי נמנע מלשחק במרחב הדימיוני כמרחב מעברי מכיוון שהם מתמודדים מול הסכנה בזכירון הפולש ולכן יש ללמדם כלי משחק לבצע מעבר בין מציאות לדימיון ולראות את המציאות מנקודת מבט בוחנת ולא חשדנית.
6. מטופל פוסט טראומטי מרגיש כי אין לו בחירה והזיכרון הטראומטי חודרנים ולכן מטרת הטיפול היא ללמדם שליטה ובחירה.
7. מטופל פוסט טראומטי חווה שברי סיפור - קלפי טיפול יכולים להיות כלי לגירוי הסיפור הטראומטי ולשחזורו. מטופל פוסט טראומטי חווה את הסיפור כאחד שאין לה אפשרות לשינוי.

פרוטוקול SEE FAR CBT

1. SE גוף וזיכרון הגוף - התמקדות בגוף ובזכרון הכאב. הזכרון של מתמודדי פוסט טראומה היא פחד מהפחד (עמ' 212).
2. FR השימוש בקלפים - שימוש הקלפים מאפשר למעבר אל עולם ה"כאילו". שחזור במרחב הדימיון, מיקוד במשימות בעולם המציאות ועידוד של תובנות מסייעות להתמודדות עם תופעות גופניות, חשיבתיות והגשיות. לצד השחזור ניתנים שיעורי בית להתנסוחת בשחזור הטראומה במרחב דימיוני. נגישות ל"תא" בו מקובע החוויה במח הויזואלי יש שימוש בטכניקות נרטיביות, ויזואליות וסנסוריות. לפי מודל המציאות הפנטסטית נגישות אליו מאפשר שינוי החוויה שאינה נראת ניתנת לשינוי.

הנחת התפיסה שפוסט טראומה משולב באלמנטים של חרדה אינטנסיבית ומרכיבים דיכאוניים. הוא מייצר אינטגרציה בין מתודות SE (מתמקד בזיכרון הגופני), תיאוריות של Cognitive Behavioral Psychotherapy (עמ' 213), עקרונות של PE, חשיפה חיה ושחזור בדמיון.

המודל נבחן בעבודה עם עם מתמודדי פוסט טראומה בשל אונס, אלימות במשפחה, שוד, טרטור ועוד. הוא נמצא יעיל גם להפרעות חרדה כמו OCD, דיסוציאציות, תקיפה, התעללות מינית, פאניקה, הפרעת חרדה מוכללת (GAD).

מודל הטיפול SEE FAR CBT

המודל משלב שלוש שיטות:

1. SE - מתמקדת בזיכרון גופנית שהוטבע במערכת הלימבית. בבסיסה מתמקדת במיקוד, בתחושות טובות, במשאבים הרגשיים ובתחושות קשות לשם שחרור.
2. FR (Fantastic Reality) - טכניקה של פרופ' להד שבבסיסה מרחב הכאילו והשימוש בדימיון. המתמודדים עם טראומה נוהגים לומר "אילו רק הייתי..." ולכן הם אינם יכולים לבנות נרטיב עמו הם יכולים לזדהות.
3. CBT (Cognitive Behavioral Therapy) - טיפול התנהגותי קוגנטיבי שמתמקדת בפסיכו-חינוך (Psychoeducation), שחזור בדימיון, התנסות במציאות והבניה קוגנטיבית מחודשת.

על המטפל לחתור להתמקדות בטיפול לצד איתור אמונות שליליות וניסיון להימנע ממגע אל הטראומה. במודל יש שימוש מיוחד בקלפים טיפוליים שמתאימים לעבודה עם הפרעת חרדה ופוסט טראומה (COPE, SAGA, HABIT). טכניקות של פסיכו-חינוך, הרגעה ע"י נשיפות, מקום נעים או בטוח, עיגון בגוף, התנסות במציאות, דה סנסיטזציה ושחזור במרחב הדימיון (עמ 215) ע"י קלפים. לכן השלבים אינם רצף לינארי.

עקרונות מנחים של SEE FAR CBT

1. זיכרון טראומטי הוא מפחד, מעציב ואינו מחיק.
2. שחזור במרחב הדימיון הכחרי להקלה על התסמינים.
3. התנסות במציאות חשובה ללימוד שליטה בחרדה.
4. אם המטופל אינו מבין את המחיר שהוא משלם מהימנעות לא תהיה לו מוטיבציה לשינוי שלעיתים נוצרת על ידי מידה מסוימת של סבל.
5. המטפל אינו יודע ומפרש ("המטפל המעניין) ועליו להתעניין במטופל ובמה שמתרחש בו.

שלבי הטיפול (217)

ריאיון, היכרות, הערכה ואבחון

1. ריאיון הכרות - סיבת הפניה, המצב הנוכחי, מה היה האירוע הטראומטי המרכזי, היסטורית המטופל ולאירועים טראומטים. במהלכו נוצר קשר טיפולי והבניה ראשונית של הברית הטיפולית.
2. הערכת התסמינים, אבחון והערכת חומרה - שאלון של התסמינים המסיעת בהחלטה על הכניסה לטיפול, מה תוכן הטיפול וקביעת מטרות. בהמשך משמש להשוואת מצב המטופל לפני ואחרי הטיפול.

שלב הפסיכוחינוכי

מטרות ההדרכה הפסיכו-חינוכית :

1. נרמול של התגובות לאירוע הפוסט טראומטי - המטפל צריך לתת הרגשה כי התגובות מוכרות.
2. הגברת תחושת השליטה גם באמצעות ידע שיסיע למטופל לזהות תגובות פיזיות ונפשיות נוכח סימנים שמזכירים את הטארומה וכן לשנותם.
3. חיזוק הקשר בין מטפל למטופל ע"י העמקת האמון של המטופל במקצועיות המטפל וביכולת שלו לסייע ע"י שיתוף בידע (כמו תגובות רווחות של טראומה) ויצירת שוויוניות (עמ 217).
4. דיון על תגובות ספציופיות של ההפרעה ע"י
   • זיהוי זמנים בהם חש חרדה, גורמים וסימנים המעוררים אותה.
   • תסמינים מהם סובל כמו חלומות, אמונות שליליות, קשיי ריכוז, הימנעות, עוררות מוגברת, פגיעה רגשית (קהות רגשית, אובדן עניין מתחומי עיסןק ואנשים קרובים), כעס, אשמה, בושה, תחושת אובדן שליטה.
5. הדרכה על גישות הטיפול עצמן : SE, התנסות במציאות, FR ועיבוד קוגנטיבי. דוגמות
   • להדרכה על SE - בעלי חיים נעזרים בלחימה, בריחה ובקיפאון במצב פתאומי בדומה לבהלה, פחד, מתחיות, שיתוק, חוסר אונים ועוד הכלואים בגוף.
   • נחיצות השחזור באמצעות הדימיון מסייע לעיבוד הזיכרון (עמ' 219)

החלטה משותפת על כניסה לטיפול

שלב מכריע:

1. מערכת יחסים מטפל - מטופל, אמון.
2. על המוטיבציה של המטופל
3. תיאום ציפיות מהטיפול.

בשלב זה יש להתייחס לקשיים המצופים מהטיפול. על המטפל להאמין במודל, בעצמו ולתרגל על המטופל לתת אמון. המודל רואה את המטופל כמי שמתקשה להתמודד עם זיכרונות טראומה. יש אחריות גדולה לעידוד, תמיכה והתקדמות בטיפול על המטפל.

הבהרת מטרות

• מטפל צריך לאסוף ולתמצת עם המטופל מה שעלה בראיון ההכירות והתרשמות כללית: מה הם התסמינים העיקרים מהם סובל, הפחתם (לא העלמתם) תוגדר כמטרה טיפולית ספציפית, שיפור השינה (עמ 219)

הרגעה, מקום נעים או בטוח ועיגון בגוף

לימוד טכניקות להרגעה ושליטה על החרדה ע"י נשיפות ומילת הרגעה:

1. טכניקה הממקדת את הפונה בנשימה ובעיקר נשיפה.
2. משפטים כמו התמקד בקצב הנשימות ללא מאמץ ושם לב שאתה לוקח אוויר אזי בית החזה עולה וכשאתה מוציא הוא יורד.
3. הארך את הוצאת האוויר עד ריקון עד הסוף של הריאות. בקצה הנשימה - עצור וספור 1,2,3 ותן לבינת הגוף לשאוף כמות האוויר לה הגוף זקוק.
4. חזרה על השלבים הקודמים 3 פעמים לפחות.
5. הנחיה לחשוב על מילה שמשמעותה נינוחות, רגיעה, הרפיה. אמור בלב : נשיפההההה + מילה (למשל שלווה)
6. תרגל כארבע עד חמש דקות.
7. תרגל מספר פעמים ביום את התרגיל לפני שינה והשכמה ובכל עת שמתעוררת חרדה או עוררות אליה.

מקום נעים ובטוח - יש ליצר אווירה של ביטחון ושלווה. לרב מתבצע על ידי דימיון מודרך - היזכרות במקום נעים ובטוח בעבר. חלקן משלבות זיכרון גופני יש ללמד את המטופל לא לתת לזיכרונות להציף ולעורר חרדה עד לכדי מצב שהוא מרגיש כי האירוע מתרחש שוב (עמ' 221). השהיה במקום בטוח מחדשת את הקשר למציאות ולהתבוננות מחדש על הנסיבות לחרדה המוגברת.

תמונה או קלף מאפשר למטופל עיגון חיצוני בדימוי מרגיע כדי להפחית חרדה סוביקטיבית. עוררות מפחידה נקראת "רתיחה".

העלאת החרדה והפחתתן מאפשר למטופל להשתמש בטכניקה במגוון מצבים.

מקום נעים או בטוח בדמיון: בדימיון המודרך יש לתאר את המקום, צבעים, מזג אוויר, צלילים, מה המקום של האדם בו, מה נעים שם, מה בטוח ועוד.

מקום נעים/בטוח ע"י קלפים וציור עם איתור המקום הבטוח ביותר ושימוש במיקוד:

1. המטופל בוחר קלף ממאגר קלפים שפרש המטפל לפניו שמתארים מקומות נעימים, בטוחים, שקטים או ניטרלים - אין לפרוש קלפים המתארים מחזה אימה (עמ' 222)
2. המטופל מניח קלף על דף לבן ומרחיב סביב הצבע והצורה.
3. המטופל מתבקש לאתר את המקום במרחב שנותן תחושה של רגיעה, ביטחון ושקט.
4. המטופל מתבקש לשמור את התמונה בזיכרונו בעיניים עצומות ולהתרכז בנשימות רגילות.
5. מיקוד - המטופל מתרכז בתמונה בעניים עצומות. אם עולה תמונה אחרת אפשר להישאר איתה. אם עולה תמונה לא נעימה ניתן לפקוח עיניים ולשוב ולהתמקד תוך כדי מתן תשומת לב לנשימות. כשיש הקלה במצוקה עוצמים את העיניים וממשיכים להתמקד במקום בטוח. התהליך יכול להיות כולו עם עיניים פקוחות.
6. בתום התהליך פוקחים את העניים לאט לא, מתבוננים בציור ובמקום שזוהה כנעים ביותר והבטוח ביותר. שואלים את המטופל אם רוצה להוסיף או לשנות בציור ומאפשרים לו עם צבעים ופרטים.

לאחר שהתמונה משתמרת בגוף שואלים איפה בגוף מרגשים שהתמונה מייצגים מקום בטוח, נעים ורגוע (עמ' 223), גודל, צבע, צורה.

עקרון העיגון - ניתן להניח את היד במקום בגוף שבו יש תחושה נעימה. עיקרון חשוב המאפשר למטופל להשתמש במקום הבטוח ברגעי מתח או חרדה.

מדרג התנסות במציאות והקהיית חרדה באמצעות המרחב הפנטסטי

התנסות במציאות היא בלתי נפרדת מתהליך החלמה של פוסט טראומה. בעיקר אצל מטופלים נמנעים. חזרה לתפקוד בתחומים מהם הם נמנעו ולהיחלץ מחרדה ומפחד על המטפל להעביר את המסר כי העולם אכן לא בטוח ב100% אולם הוא גם לא מסוכן ב100% ולכן יש להגיע לביטחון יחסי שמאפשר חיים בעולם. הימנעות ממצבים שהם בטוחים אוביקטיבי אך מזכירים את הטראומה למטופל מונעים הזדמנות להסתגל ולהתרגל למצב חדש.

התנסות מיצרת היררכיה של מצבים לא מסוכנים אך מקושרי טראומה בדרגות פחד שונות מהם המטופל נמנע. המטפל והמטופל מיצרים רשימה של משימות הכוללות חשיפה למצבים מעוררי חרדה. על המטפל להצביע למטופל התנסות במציאות שתגדיל את הסיכוי להצליח במשימות ולהתקדם בסולם ההיררכיה.

חשיפה 1 - היחשפות למצב מינמלי שלמטופל קושי התמודדות עמו. משימת ההיחשפות נעשת קשה יותר עם הצלחת המטופל בהתמודדות עם מצבים.

SUDs (Subjective Units of Discomfort) - יחידות מצוקה או חוסר נוחות סובייקטיביות במשך בין החשיפה ובין החשיפות. הצלחות אלו מוכיחות למטופל את יתרונות החשיפה (עמ 224) ומשכנעות אותו ברציונל של הטיפול. בנוסף, מומלץ ליצר רשימה של פעולות מהם נמנע המטופל ועשויות להיות מקור הנאה (למשל השקעה בהופעה החיצונית, ישיבה בבית קפה שקט ועוד). התמודדות עם חוויות כואבות במקום הימנעת נותן הזדמנות לעבד את החוויה הטראומטית והפחתת המצוקה.

חשיפה איטית ממצבים מהם נמנע בשל חשש וחרדה מפני שחזור הטראומה.

התנסות במציאות ממצבים מהם חושש מגלה למטופל שהם לא מסוכנים והחרדה פוחתת בהדרגה עם היחשפות ממושכת כך שתחול ירידה בעוצמה בתסמנים ובכאב הקשור לזיכרו הטראומטי. התנסות זו מאפשרת למידה שהחרדה לא נמשכת לנצח וכי המטופל מסוגל לשאת את החרדה.

לפי מודל SEE FAR CBT מחלקת ל4 סוגים של מצבים ומשימות:

1. לא מסוכן ולא מפחיד - גירוי שאסוציאטיבית קשור לאירוע למרות שברור כי הוא ניטרלי ואין בו סכנה כמו הימנעות מהאזנה לשיר מסוים או ביצוע של זמר מסוים. בקישור בין אסון לשיר הוא אישי ואסוציאטיבי.
2. מפחיד במידה אך אינו מסוכן - קשר בין פעילות לבין מצב הטראומה, לדוגמה, אדם שחצה את הכביש כי נפגע בו מפחד לצפות בכביש מאחר ומזכיר את החוויה למרות שהפעולה שלעצמה איננה מסוכנת.
3. מסוכן במידה מה - בהמשך לדוגמה הקודמת, חצית כביש מהווה סכנה מסוימת אך כזו שלרב לא תתרחש.
4. אין חשק (עמ' 225) - התנהגויות מהם המטופל לא מבצע אך לא מעוררות חרדה אלא תחושת עמומה, אי נעימות או נחות ואו חוסר חשק. למשל אדם שנמנע מללכת למספרה למרות שבעבר הקפיד על הופעה. לעיתים אין לו תאבון.

אימון בחשיפה לאי נוחות במרחב הפנטסטי - שימוש בדה סנסיטיזציה:

1. מתרגלים הזכרות באירוע לא נעים.
2. מבצעים שחזור במרחב הפנטסטי הקשור לטראומה.

חשוב שהטופל יחוש בטוח, מוגן ויכול לשלוט במד החום הפנימי שלו ולכן מאמינים את המטופל בהקהיית רגישות.

שלבי האימון בדה סנסיטיזציה:

1. שלב א:
   • בחירת קלף חיובי המסמל מקום בטוח ונעים.
   • מבקשים להניחו על נייר ולהרחיב סביב הקלף: קווים, צבע, ציור.
   • איתור הנקודה הנעימה או הכי בטוחה במרחב של הקלף והסביבה שיצר בצבע מסביבו.
2. שלב ב' (עמ' 226):
   • הזכרות במצב של אי נעימות SUDs של 50-60 שאין לו קשר לטראומה כמו מבוכה.
   • בחירת קלף מעורר דאגה (קמ"ד) שאין לו קשר לאירוע הטראומה.
3. שלב ג
   • איתור איזור בגוף שקמ"ד מעורר.
   • מבקשים להניח את הקמ"ד במרחק כזה שהמקום הבטוח לא יושפע מהקמ"ד.
   • מבררים את רמת הSUDs ורושמים אותה.
4. שלב ד:
   • התנסות המטופל בחישת המתח הגואה לאחר חשיפה בו לפי פרוטוקול בן 19 שלבים. החשיפה נעשת לצד חיבור אל משאבים חיובים שמאפשרים להתגבר על התחושה השלישית כאשר נרכשה תחושה של ירידה משמעותית בSUDs => המטופל לומד כי הזכרות לא מסוכנת.

מודל הSEE FAR CBT משמר על עקרון ה3s שבבסיסו על האדם להיות מענןן ולא להתעניין:

1. simple - עבודה בפשטות עם שאלות קצרות וקונקרטיות.
2. slow - עיבוד איטי
3. sensation - התמקדות בתחושות הגופניות.

דה סנסיטיזציה כהכנה להתנסות במציאות: המטופל עלול להגיב בחרדה גבוה ליציאה למשימה במציאות ולכן ניתן דה סנסיטיזציה כהכנה מנטלית והקהיית חרדה בטרם ביצוע משימה (עמ 227) כמו יצירת קמ"ד על ידי צילום המקום ממנו נרתע או להדפיס תמונה.

שחזור במרחב הפנטסטי באמצעות הקלפים

עדכון המטופל כי שחזור האירוע הטראומטי הוא הדרגתי ושבכל מקרה לא מגיעים לרתחה.

שחזור במרחב הפנטסטי:

1. מישאוב -
   • העזרות בקלפים הטיפולים עבור המקום הנעים או הבטוח במטופל.
   • עיגון בגוף של לפחות 3 מקומות הקשורות עם נוחות, ביטחון ואו רגיעה.
   • עיגון מלא - מיקום, גודל, תחושה, צורה, צבע, תנועה.
2. פסיכוחינוך - הדרכה למטרת הטיפול: שחזור בפעם הראשונה את סיפור הטראומה שעבר בצורה מסודרת וע"י קלפים. נחזור על הסיפור פעמים. ככל שנחזור על האירוע ותר סביר שתחושת האי נוחות תפחת. שחרור הוא סימן לכך שהגוף משתחרר ממתח ועומס. במקרה ואשים לב לסימנים כאלו אסב את תשומת לבך. במידה ותהיה תחושת אי נוחות נוכל להיעזר במקום הבטוח להורדת תחושת האי נחות. (עמוד 228)
3. בחירה מתוך קלפים פרושים שישה שמתארים את האירוע הטראומטי מנקודת מבטו. לאחר מכן מבקשים מהמטופל לשחזר את האירוע תוך עידוד שימוש בגוף ראשון או שני בזמן הווה. לבסוף מודדים SUDs ואיפה בגוף יש תחושת אי נוחות.
4. המטופל מתבקש להניח את הקלפים על השולחן לפי סדר. לאחר מכן מבקשים ממנו לבדוק האם זהו הסדר והאם זה המרחק בין קלף לקף. בתום מודדים SUDs.
5. שחזור - שחזור ע"י שימוש בקלפים תוך התבוננות בהם.
6. לפי פרוטוקול של 26 שלבים מבצעים שחזור במהלכו המטופל חוזר שוב ושוב על האירוע הטראומטי תוך התבוננות בקלפים. המטופל יכול לשנות את סדר הצגת הקלפים על השולחן וכך להקנות שליטה למטופל.
7. תרגול המקום הבטוח עם הקלף - הנחיה לחזרה אל המקום הבטוח, התבוננות בקלף ובמרחב שסביבו. הינך יודע היכן המקום הבטוח שלך. התבונן בו ונשום נשימות רגילות, לאט ותוך שחזור התחושה הנעימה בגוף.

הפגישה הטיפולית בשלב זה אורכה 90 דקות. (עמוד 229) אם לא ניתן לבצע את כל הפרוטוקול באותו מפגש יש לסיים בנקודה שבה ניתן לעצור תוך שימוש במקום הבטוח.

ממשיכים בהתקדמות בתרגולי התנסות במציאות הפנטסטית תוך התאמת לקצב ולמשך הספור של המטופל.

• אם מספר לאט ניתן לעצורו ותלרגל מקום בטוח.
• בשחזור הבא נתן לבקש פירוט פרטים.
• אם מספר בריחוק ולאט - לבקש לתאר תחושות, מחשבות, רגשות, בלשון הווה גוף ראשון.
• מטופל עם עוררות גבוה : רועד, בוכה - ניתן לבקש את הסיפור בזמן עבר.
• אם עולים מספר אירועים - מבקשים מהפונה לבחור אירוע תוך הבטחה שבהמשך יעסקו ביתר האירועים.

מוקדי מצוקה

מוקדי מצוקה - חלקים בסיפור הטראומה שמעוררים תסמינים של דחק, בכי, רעד ועליה בSUDs. שחזור שלנם יתבצע על ידי שישה קלפים שמצגים מוקד מצוקה שבאירוע הטראומה. בנוסף, במהלך הפרוטוקול מבקשים מהפונה לעלות קלפים שמציגים אמצעים שלו היו נוכחים בעת הטראומה היה נתן לעבור את האירוע הטראומטי בצורה קלה יותר (עמ 230). שימוש במציאות פנטסטית מסיעת ליצר נתיב זרון חליפי במח.

ייחודיות SEE FAR CBT:

1. אחריות וסמכות של המטפל לקבוע את רצף וקצב הטיפול.
2. ראשית הטיפול מתמקד בהעצמה והגברת יכולת המטופל להתמודד עם תסמינם מהם סובל.
3. יש לעודד ולשכנע את המטופל להתגבר על הימנעות.
4. לא עוסקים בטראומה טרם יש כלים ומיומנויות להתמודדות עמו. העיסוק הראשוני בטראומה נעשה כתוכנת הגדמה - דמו. במהלך הדה סנסיטיזציה המטופל מסוגל לדבר על משהו מםחיד ולהתגבר עך תחושה שלילית המתלווה לאירוע.
5. כשהמטופל מכיר ביכולות להתמודד נגישים לעבוד על הטראומה כשש לו תחושה של שליטה ואדונות על הטראומה. יש להעזר בשסתומי ביטחון (למשל שימוש בלשון עבר) שמאפשרים עיבוד והכלה.
6. המטפל בתפקיד מכיל, חם, אמפתי, אכפתי ואחראי. ניתן להיעזר בפרשנות כחלק מהטיפול אך לא בשלבים בהם משתמשים בפרוטוקול בקלפים טיפוליים. אף פעם אין לפרש את הבחירה בקלף והמשמעות בגינם נבחרו. הקלף הוא אוביקט השלכתי שמיצרים אקטבציה של התמונות בראשו של המטופל (עמ 231).

סיכום והערכת תוצאות

הערכה של התוצאות ע" שיחה פתוחה או שאלונים בדומה לאלו שבראשית הטיפול בכדי לייצר השוואה: מה למד, שיפור בחייו, אמונות חדשות, התמודדות עמה. תימלול חדש על ההפרעה והתמודדות של המטופל.

המודל ב10 מפגשים

מתוך הספר SEE FAR CBT - פרוטוקול השיטה מבנה תהליך טיפולי המביא להורדת עוצמת תסמינים ותדירות הופעתם במהלך 1-15 מפגשים כפולים בני 90 דקות. למרות זאת, יש להתאים את הטיפול בהתאם ליכולת התארגנות המטופל והמטפל.

פירוט מבנה פגישות בטיפול בן עשר פגישות שאורך כל אחת 90 דקות (עמ 232)

פגישה ראשונה

1. ריאיון הכרות, העברת שאלוני אבחון והערכת חומרה בדומה למתואר בריאיון, היכרות, הערכה ואבחון (נספח BDI וCAPS)
2. פסיכוחינוך על פוסט טראומה ותוגובות רווחות בדומה למתואר בשלב הפסיכוחינוכי.
3. הדרכה והסבר על הגישות הטיפוליות : SE, התנסות במציאות, שחזור במרחב הפנטסטי (FR) ועיבוד קוגנטיב. התייחסות למכשולים הצפוים: קשים לעסוק בתכנים מפחידים, תסמינים יתגברו זמנית במהלך ההחלמה, רצון לנטוש את הטיפול והאומץ בהתמדה. הסבר כח ההתמקדות היא בתסמיני הפוסט טראומה וטיפול דורש מעורבות פעילה כולל מטלות מפגישה לפגישה בדומה למתואר בשלב הפסיכוחינוכי.
4. הצגת דפי מידע על ההפרעה שלאחר טראומה, גישות הטיפול והזמנת המטופל לעיין לקראת המפגש השני בדומה למתואר בשלב הפסיכוחינוכי.
5. דפי מידע על טכניקות לניהול חרדה, בחינתם על ידי המטופל - אלו יכולות לסייע לו.

פגשה שנייה

1. דיון על תסמיני PSTD בעקבות קריאה בדפי מידע והאם יש לו תמינם שאינם מופיעים בדפי המידע.
2. דיון על טכניקות לניהול חרדה ומאפינים עיקרים של הטכניקות המתאימות לו.
3. החלטה משותפת לכניסה אל טיפול SEE FAR CBT (בדומה להחלטה משותפת על כניסה לטיפול).
4. הבהרת מטרות הטיפול (הבהרת מטרות).
5. תרגול הרפיה ע"י נשיפות ומילת הרגעה (הרגעה, מקום נעים או בטוח ועיגון בגוף)(עמ' 232).
6. הצגת SUDs ודיון על הימנעות (מדרג התנסות במציאות והקהיית חרדה באמצעות המרחב הפנטסטי).
7. תרגול בית
   • תרגול תרגילי הרפיה ע"י נשיפה ומילות הרגעה.
   • הכנת רשימת הימנעות ודרוגם SUDs.

פגישה שלישית

1. בדיקת שיעורי בית תוך הבנה של המצבים לפרטי פרטים מהם נמנע הפונה.
2. הסבר על SE תוך דגש שהמנעות ממצבים היא למעדה התמודדות עם הזיכרונות הטבועים בגוף.
3. תרגול מקום נעים או בטוח ועיגונו בגוף (Resourcing)
4. הצגת הרציונל להתנסות במציאות עם דוגמאות ספציפיות להביטואציה (מדרג התנסות במציאות והקהיית חרדה באמצעות המרחב הפנטסטי)
5. הסבר והכנה לחווית שחרור גופני (discharge).
6. דיון והשלמת מדרג מצבי ההימנעות מאז הטראומה עם ציון SUDs. יש לוודא כי אין קפיצות גדולות מדי בין המשימות שעלול להוביל לחווית כישלון לא רצויה. בהתאם למדרג תבחר המטלה לביצוע.
7. הסבר על התהליך בו נמצא המטופל:
   • הסבר על מצבים מעוררי אי נוחות/ מצוקה בנונית (~SUDs=30) המעוררים חרדה אך אינם מסוכנים למציאות.
   • רישום של שעת ההתחלה ושל הSUDs ההתחלתיות
   • חשיפה למשך 30-45 דקות או עד שהחרדה יורדת לפחות ב-50%.
   • המטופל רושם את הSUDs הסופי על טופס הרישום.
8. תרגילי בית לשבוע הקרוב (עמ' 234)
   • התנסות במציאות לפי מדרג המשימות שנקבע
   • הוספת מצבים הימנעות נוספיםץ
   • המשך ותרגול תרגילי הרפיה על ידי נשיפות ומילת הרגעה.

פגישה רביעית

1. בדיקת ש.ב, החשיפה במציאות ועל החויה של המטופל. לוודא כי ביצע את התרגול בצורה שנדרשה. יש לעבור עם המטופל על טופס החשיפה החיה במציאות ולבדוק עמו האם חווה ביטואציה (ירידה בSUDs בעת שהיה עם סיטואציה מעוררת מתח). שיבוח המטופל על המאמץ בהשקעה להתנסות מחדש עם חוויות מהם נמנע.
2. כשיש כשלון בהורדת המתח יש לבדוק את הנסיבות ולבחון יחד האם המשמה ברורה דיה. אם המטופל לט התנסה במציאות יש לחזור ולדון על הרציונל לביצוע ההתנסות במציאות, על המטרה של ההגעה להביטואציה ושינוי התפיסה לפיה העולם מסוכן כל הזמן ובכל מקום.
3. הסבר והכנת המטופל לחווית שחרור גופני אפשרית
4. תרגול מקום נעים או בטוח (קלף) ועיגונו בגוף (שלב 5 בטיפול)
5. התחברות למשאבים ועיגונם בגוף
6. תרגול דה סנסטיזציה על ידי קלפים של אי נוחות וקלף המקום הבטוח (מדרג התנסות במציאות והקהיית חרדה באמצעות המרחב הפנטסטי)
7. עיבוד החוויה הפסיכולוגית הסובייקטיבית. שץב, החשפות במרחב הדימיוני לא מאפשרים שיתוך ועיבוד מילולי של הטראומה. חשוב שהמטפל יאפשר בשלב זה דיבור על התחושות, הרגשות והמחשבות שליוו את תהליך העבודה המשותפת. ע"י ניתן לזהות אמונות דיספונקציונליות בהן מחזיק המטופל וניסיון להערכה מחודשת (עמ 235)
8. מתן תרגלי בית לשבוע הקרוב:
   • תרגול הרפיה ע"י נשיפה ומילים מרגיעות
9. תרגול מקום בטוח + משאוב
   • המשך התנסות במציאות לפי מדרג המטלות.

פגישה חמישית עד שביעית

1. בדיקת תרגילי בית, חשיפה במציאות ודיון על חוויות. האם חלה ירידה בSUDs?שיבוח התנסות והתמודדות.
2. תרגול מקום נעם או בטוח (קלף) ועיגונו בגוף ([[סיכומים לספרים/טראומה והטיפול בה/פרק 13#הרגעה, מקום נעים או בטוח ועיגון בגוף|הרגעה, מקום נעים או בטוח ועיגון בגוף). יתכן כי המטופל יהיה מעונין להחליף קלף ויש לאפשר זאת.
3. התחברות למשאבים ועיגונם בגוף
4. הכנת המטופל לאפשרות של חוויות שחרור גופני
5. במידת הצורך חזרה על דה סנסיטיזציה (מדרג התנסות במציאות והקהיית חרדה באמצעות המרחב הפנטסטי)
6. הסבר על רציונל השחזור במרחב הפנטסטי ע"י קלפים (שחזור במרחב הפנטסטי באמצעות הקלפים)
7. עיבוד החוויה הפסיכולוגית הסובייקטיבית לפני סיום הפגישה.
8. ש.ב
   • תרגול הרפיה ע"י נשיפה ומילים מרגיעות
9. תרגול מקום בטוח + משאוב
   • המשך התנסות במציאות לפי מדרג המטלות. (עמ' 236)

פגישה שמינית ותשיעית

1. בדיקת ש.ב כולל החשיפה החיה במציאות ודיון על חווית המטופל. קשיים בביצוע החשיפה ושיבוח המטופל על ניסיונותו והתמודדותו גם אם לא חווה ביטואציה.
2. שחזור במרחב הפנטסטי ע"י קלפים עם דגש על נקודות שמעלות את תחושת המצוקה (מוקדי מצוקה)
3. הערכת התקדמות המטופל ודיון על תועלת שהפיק מהמיונויות שרכש, בדיקת תסמינים מהם סבל, עוצמה, תדירות. ניתן להעביר שנית שאלוני הערכה והאבחון מהפגישה הראשונה. אלו מאפשרים לזהות שינוים,דיון וסיכום שביעות רצון המטופל.
4. דיון על משימות התנסות במציאות והתמודדות לאחר סיום הטיפול תוך עידוד לחזרה מלאה לחי משפחה, קהילה ותעסוקה.
5. עיבוד החוויה הסוביקטיבית לפני סיום הפגישה.
6. סיום ופרדה מהמטופל תוך קביעת חוזה מעקב (פגישה אחת לכמה חודשים)