טראומה והטיפול בה/פרק 10

פרק זה מבוסס על הספר של פואה עדנה, "חשיפה ממושכת - המדריך לטיפול בהפרעה פוסט טראומטית" (2011)

עקרונות הפרוטוקול הטיפולי לפי PE (Prolong Exposure) - שימוש במודל צריכה להיות רק אחרי סיום השתלמות רשמית וקבלת הדרכה על ידי מדריך. אין לראות בפרק מודל מעשי של המודעל או להשתמש בו כמקור ידע יחידי לטיפול לפי מודל הPE.

פרוטוקול החשיפה הממשכת מורכב משני חלקים:

1. שחזור חוזר ונשנה של החווי הטראומטית בדימיון.
2. חשיפה מחדש למצבים במציאות מהם יש הימנעות.

לצד EMDR (Eye Movemenet Desensitization and Reprocessing) הטיפול בחשיפה ממושכת הוא סוג הטיפול הנחקר ביותר כיום בפוסט טראומה. היא הוכיחה כיעילה מאוד (עמוד 172).

פרופ' פואה ועמיתיה השוו בין חשיפה ממושכת לאימון לחיסון מפני מתח SIT (אימון בניהול חרדה ממוקד בתגובה טראומטית stress inoculation training ומול השילוב שלהם - חשיפה ממושכת + אימון לחיסון מפני מתח SIT.

טיפול אקטיבי הוביל להפחתה של תסמינים בהשוואה לקבוצה שלא קיבלה טיפול. שיטת PE הניבה השפעה הכי גדולה להפחת בדיכאון, PTSD, חרדה כללית משאר הטיפולים (SIT או SIT+PE). מי שנחשף באופן ממושך חלה ירידה משמעותית בתסמינים. שנה אחרי הטיפולים אנשים שטופלו בחשיפה ממושכת הראו פחות חרדה ויותר הסתגלות חברתית מאלו שטופלו בSIT או בטיפול משולב.

ניתוח ראשוני של ממצאי המחקר הראה כי טיפול בחשיפה ממושכת יעיל יותר מחשיפה ממושכת בשילוב הבניה קוגנטיבית (CR cognitive Restrucuting). שני סוגי הטיפול גרמו לירידה דומה בתסמינים PTSD. חשיפה ממושכת בלבד גרם לירידה זו בצורה היעילה ביותר והצליחו להגיע להטבה אחרי 9 מפגשים. (עמוד 173)

מחקר על PTSD מצביע כי המתמודדים עם PTSD לצד תחולטה נלוות חריפה זקוקים טיפוך נוסף לצד טיפול של חשיפה ממושכת.

לפי פואה למבנה הפתולוגי של טראומה המתבטא בPTSD כרוני מספר מאפינים:

1. הכללה של גירויים הקשורים בטראומה - אם בעבר הגירוי היה ספציפי, לדוגמה למספר ספציפי של קו אוטובוס, הטראומה מתרחבת לכלל האוטובוסים. הכללה היא תגובה למצב טראומטי שהופכת לפתולוגית ויש קושי להפריד בין גירוי מפחיד המעורר את התגובה הטראומטית לסכנה ממשית. כשאדם נתקל בגירוי הוא כאילו חווה את אירוע הטראומה באותו רגע עם תגובה רגשית, קוגנטיבית וגופנית של סכנה ממשית. כמו גם נוצרים קישורים שגויים בין תגובה של אדם לתחושות של חוסר קומפטנטיות כשהוא מתקשה להגיב מתאים לאירוע או להרגיע את התגובה הרגשית המתעוררת בו ללא שליטה.
2. עליה בעוצמת התגובה - התגובה הרגשית בעקבות גירוי מהטראומה וכן יש האטה ביכולת ההתאוששות והחזרה למצב רגיעה (עמוד 174).

פרוטוקול טיפולי של חשיפה ממושכת מבוסס:

1. פסיכו-חינוכי - המידע שנותן המטפל למטופל הוא חשוב וצריך לכלל על ההפרעה, התסמינים מהם סובל, הרציונאל הטיפולי והתהליך הצפוי לו בטיפול. שחזור וחשיפה לתזכורות של האירוע הטראומטי הם חוויות לא קלות וחשוב להסביר למטופל את תפקידם וחשיבותם. תהליך זה מחזק את הברית הטיפולית.
2. חשיפה ממושכת (חוזרת) - בטיפול מתבצע שחזור בדימיון לזיכרונות מהאירוע הטראומטי ובהם המטופל מספר את הסיפור הטראומטי בגוף ראשון ובעיניים עצומות. מדמין כאילו האירוע מתרחש באותו הרגע תוך שהוא מתבקש להשם לב למרכיבים הרגשיים והקוגנטיבים של הזכרון, חוזר לספר את סיפור החוויה הטראומטית בצורה קרובה ככל האפשר לזכרון.
3. חשיפה חיה - החרדה שקשורה לטראומה גורמת למטופל להפעיל מנגנוני הימנעות שמטרתם צמצום העוררות הרגשית בעת תגובה לתזכורת מהאירוע הטראומטי. לפיכך חלק מהטיפול הוא לבצע בהדרגה משימות לצמצם את תופעות הקשורותב הימנעות כמו ללכת למקום הומה אנשים ולשהות שם 40 דקות תוך כדי שהמטופל בוחן את תחושת המצוקה שלו ומנהל רישום.

הםרוטוקול של PE הוא מובנה, ממוקד ומפורט להפחתת תסמינים של PTSD עם הנחיות לכל אחת מ10-12 פגישות של 90 דקות. הוא מחייב מחויבות גדולה של המטופל והמטפל להצמד לפרוטוקול מאחר ומאוד בקלות ניתן לזלוג לנושאים אחרים (עמוד 175). הפרוטוקול מופיע בספרה של פרופסור פואה, ד"ר ידין ומיקי דורון (2004). חשיפה ממושכת. קרית שמונה: הוצאת מרכז משאבים, 2011. בנוסף כולל תרגילי נשימה, חשיפה חיה, שחזור הזכרונות הטראומטית ושיעורי בית יומיום.

בניית הבסיס: בכדי להשתמש בפוטקול חייבים:

1. כשהמטפל מיומן בשיטה אזי יש הצלחה גבוהה להפחתת תסמינים.
2. יצירת ברית חזקה
3. הצגה בהירה ויסודית של מטרתה השיטה.
4. בניית תכנית טיפולי יחודית למטופל על ידי מאמץ מתמיד להגברת עיבוד הטראומה והתגברות על הימנעות מתוך שמירה על גמישות (עמוד 176).

יצירת ברית טיפולית חזקה

חשיפה של פרטי טראומה יכול להיות קשה מאוד ביחוד אם אין אמפתיה ואמון. ברית טיפולית חזקה יכולה לספק את התמיכה כדי להיענות באופן מוצלח לדרישה הטיפולית להתגבר על ההפרעה. לפי מודל PE יש מספר גורמים שיכולים לעזור ביצירת ברית טיפולית חזקה:

1. חיזוק חיובי שהמטופל בוחר להגיע אל המטופל והכרת האומץ בנוכנות להגביר את תחושת הערך העצמי שלו.
2. בשלב פסיכו-חינוכי יש להתייחס למרכיבי הפרעת הדחק והחוויה הטראומטית הספציפים למטופל ומדגים כמה המטפל קשוב והבנתו לניסיון היחוי של המטופל.
3. עמדה בלתי שיפוטית בעת ההקשבה לסיפור הטראומטי. ללא תגובה רגשית מופרזת שמדגישה כי סיפורו הוא לא בלתי נסבל. לחלק מנפגעי הPTSD זו פעם ראשונה שהם מספרים את הטראומה. האומץ של המטופל לספר את הסיפור מדגימה אמפתיה לא שיפוטית.
4. קבלת החלטות משותפת על משימות של חשיפה חיה ועל הזכרונות בהם מתמקדים מחזקים את הברית הטיפולית ואת מחויבות המטופל לטיפול (עמוד 177).

מכירת הרציונל

הצגת הרציונל היא קריטית להצלחת הטיפול ועמידה בדרישות. אלו עם חרדה קיצונית או עם התנהגות נמנעת עלולים להיותק שים לשכנוע. לפי המודל אין התנגדות כאשר יש כישלון של המטופל להתקדם בטיפול אלא סימן לצורך לחזור ולהסביר את הרציונל וכן לשכנע את המטופל. המטפל מוזמן לתת דוגמאות להצלחות עם מטופלים ככלי לשכנוע המטופל.

אנולוגיה שכיחה בטיפול היא של המוח לתייקיה והזכרון הטראומטי לנייר מפוזר ברחבי החדר כי אינם מתאים לתיקיות של המחח. על ידי חשיפה ממושכת בונים את המגירה המתאימה.

אם אין הפחתה של החרדה למרות החשיפה השיטתית על המטפל לבדוק מה המטופל עושה בזמן תרגול החשיפה ולשאול על עזרי ביטחון (האם נמצא עם אנשים בטוחים, עורך קניות, נושא נשק ועוד) והימנעות בעת החשיפה (עמוד 178). הימצאותם של עוזרי ביטחון או דפוס התנהגות נמנעת מפריעים להפחתת פחד כי הם לא מסיעים למטופל להבין שהמצב לא מסוכן. כמו גם, הגדלת הביטחון על ידי דיון בניסיונות לחשיפה טבעית בתחומים שאינם קשורים לטראומה כמו רכיבה על אופנים, הרצאה ועוד.

ככל שהמטפל מקדיש לשלבים המוקדמים להכרות עם המטופל כך למטפל יכולת טובה יותר להתאים את הטיפול לצרכים של המטופל.

יישום חשיפה יעילה שלב זה מתבצע לאחר שיש ברית חזקה והמטפל והמטופל דנו בתגובות לפוסט-טראומה וברציונל של החשיפה. חשיפה כוללת מערך של טכניקות שמטרתה להתעמת עם אוביקטים, מצבים, זיכרונות ודימויים מעוררי דאגה. סימטום של פוסט טראומה היא שינוי לרעה בחשיבה.

הטיפול לפי פרוטוקול חשיפה ממושכת מתמקד בשתי סכמות מרכזיות להצלחת הטיפול (עמוד 179):

1. העולם הוא מקום מאוד מסוכן.
2. אני חסר קומפטנטיות באופן קיצוני.

כדי לשנות את הסכמות הקוגנטיביות שנוצרו בעקבות הטראומה יש להנגיש למטופל מידע מתקן כדי לתקן אותם כמו יש ביכולת להתמודד עם המעשים הרעים בעולם. החיבור של חוויה רגשית מתוקנת (יכולת ויסוח במרחב טיפולי בטוח) למידע חדש המתאגר את הסכמות הלא פונקציונליות מאפשר למידה חוויות והטמעה של סכמות חשיבתיות חדשות כך שלא היה מתאפשר ללא הפעלת המערכת הרגשית.

מטרת החשיפה היא שינוי מבני פחד פתולוגי והתגובה שבאה בעקבותיה. מאחר שבאמצעות שיחה שינוי לא מתאפשרים צריך הפעלה מכוונת של תגובת הפחד ועיבוד חוויה רגשית בטיפול.

בניית חשיפה חיה אפקטיבית :

1. בניית היררכיה של מצבים מקושרי טראומה בדרגות פחד שונות שמהם המטופל נמנע למרות שהם אינם מסוכנים. רמת יחידת המצוקה או מצוקה הסוביקטיבית נמדדות על פי subjective units of distress (SUDs).
2. המטופל בוחר את מצבי החשיפה אך על המטפל להציע חשיפה למצבי חשיפה שיביאו להצלחה של המטופל במשימה באופן היררכי. יש לכלול גם מצבים ופעולות מהם נמנע המטופל שעשויות להיות מקור הנאה
3. החשיפה הראשונה צריכה להיות מצב שלמטופל קושי התממודות לא מרבי. הצלחה מוכיח למטופל את יתרון החשיפה ולהשתכנע ברציונל (עמוד 180).

בעת טיפול PTSD, חשיפה בדימיון כולל מעורבות רגשית בזכרון טראומטי בסיפור חוזר ונשנה של הזכרון כך שהדימוים, המחשבות והרגשות המיוצגים במבנה הפחד יעברו תהליך של עיבוד ואינטגרציה. העיבוד הרגשי מוגבר בכך שהמטופל מחובר לזכרון באופן רגשי כשהוא לא מוצף מפחד או מאבד אחיזה בהווה.

במהלך חשיפה בדימיון

• מבקשים מהמטופל לתאר ולדמיין באופן חזותי וחי את הטראומה כאילו התרחשה בהווה ומעודדים חיבור רגשי וזיכרון, גם אל הפחד, תוך עצמית עיניים ולשון הווה. התיאור צריך לכלול מחשבות, רגשות, תחושות פיזיות.
• המטפל מוסיף שאלות על רגשות, מחשבות, פרטים תחושתיים.
• מעקב אחר מצוקה של המטופל ובחינת מעורבות של המטפל שמצד אחד הוא מעגן בהווה אך חיי מחדש זיכרון לא במצב סיכון. התחברות אופטימלית בין המטפל למטופל היא התקשרות במישור הרגשי אך בו בעת לזכרון שאין סכנה.
• דיון על תגובות המטופל בדימיון החשיפה, תובנות, דפוסי ההתרגגלות (ביטואציה) בין טיפול לטיפול.

1. חזרה על החשיפה בדימיון על ידי האזנה חוזרת להקלטה כשיעורי בית והתמקדות בנקודות רגישות.(עמוד 181).

טיפול בחשיפה ממושכת - טראומה ממושכת או חוזרת:

• קביעת היררכיה של זיכרונות טראומטים על בסיס רמת חודרנות וחרדה המקושרת לכל אחד מהם.
• תחילה בזיכרון שעומד בראש היררכיה או הקרוב לה בהסכמה עם המטופל - בטיפול בין 10-12 פגישות יש זמן לטפל ב2-3 זכרונות טראומטים בחשיפה בדימיון. לעיתים אחרי טיפול בזיכרון הטראומטי החזק ביותר יש הקלה ביתר הזכרונות.

תוכן המפגשים

מספר דוגמאות לפרוטוקול פגישות ספציפי שכאמור מובנה:

מפגש ראשון

1. הסבר כללי על תכנית הטיפול (25-30 דקות) כולל הכלים, טכניקות ודגש על תסמינים של PTSD.
2. לימוד תרגילי נשימה (10-15 דקות).
3. דיון על תריגלי הבית לשבוע הקרוב (5-10 דקות)
   • להתאמן בנשימה במשך 10 דקות 3 פמים ביום.
   • להקשיב פעם אחת להקלטה של פגישה.
   • לקרוא דף רציונל לתכנית הטיפול (עמוד 182).

מפגש שני

1. בדיקת תרגילי בית לפי הטפסים המתאימים (5-10 דקות).
2. הצגת סדר הפגישה.
3. מתן הסבר למטופל על PTSD באמצעות טופס תגובות שכיחות לאירוע טראומטי (25 דקות)
4. רציונל לחשיפה החיה (10 דק) ודגמאות להביטואציה
5. הצגת סולם SUDs או יחידות מתח (5 דק)
6. בניית היררכיה של מצבים מהם נמנע המטופל עם ציון יחידות מתח לכל אחד (20 דק)
7. בנית תרגילי בית (5 דקות) והתהליך בו:
   • מתחילים במצב שמעורר חרדה בינונית (50 י"מ - יחידות מתח)
   • המטופל נכנס למצב מעורר חרדה שאינו מסוכן באופן ריאליסטי
   • המטופל רושם זמן וי"מ התחלתי על הטופס
   • המטופל נותר במצב 30-45 דקות או עד שהחרדה יורדת לפחות ב50%
   • המטופל רושם י"מ סופיות על טופס הרישום.
8. דיון על תרגילי בית (5-10 דקות):
   • קריאה על תגובות שכיחות לאירוע טראומטי.
   • חשיפה חיה לפי סולם משימות
   • השלמת רשימת המצבים מהם נמנע
   • תרגול נשימה
   • הקשבה לקלטת הפגישה.

פגישה שלישית

1. בדיקת תרגילי הבית והחשיפה החיה (10 דקות בהתאם לפגישה).
2. הצגת סדר יום לפגישה
3. חשיפה בדימיון ביחוד נקודות רגישות (30-45 דקות)
4. עיבוד החשיפה בדימיון (20-25 דקות)
5. דיון על החשיפה החיה (10-20 דקות)
6. דיון על תרגילי בית (10 דק)
   • תרגול נשימה
   • הקשבה לקלטת חשיפה בדימיון פעם אחת
   • חשיפה חיה מדי יום לפי הסולם.
   • הקשבה להקלטת הפגישה האחרונה (הסברים ודיונים)

פגישה עשירית (סיום)

1. בדיקת תרגילי בית (5 דקות)
2. הצגת סדר יום לפגישה
3. חשיפה בדימיון של הסיפור במלואו (20 דקות)
4. דיון על תועלת המיומנויות שנרכשו והתקדמות מטופל (30-45 דקות)
5. דיון על תרגילים שהמטופל יוכל להמשיך בהם לאחר סיום הטיפול (15 דקות):
   • חשיפה בדמיון
   • חשיפה חיה
   • תרגילי נשימה
6. סיום ופרידה

מכשולים בתרפיית החשיפה (עמוד 184)

מדריכים הפכו רגישים לחששות מטפלים ביישום הטיפול בחשיפה הממושכת:

1. מודל נוקשה שנוטל יצירתיות והכלה
2. מכשולים בהשגת התגובה הרצויה.
3. חוסר מיומנויות של המטפל והכרות שטחית עם המודל

דיון על המודל הטיפולי

אי הופעה בפגישות, נשירה, חוסר התמדה שכיח בקרב מתמודדי PTSD שמתמודדים עם הימנעות ומתקשים להתחבר לזיכרון הטראומטי.

הטיפול בחשיפה צריך להיות בשיתוף פעולה עם המטופל אך המטפל בנקודות החלטה קשות יכול להציע כיוון מבלי לאלץ את המטופל.

מטפלים צריכים להיות בעלי הקשבה טובה. (עמוד 186)